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外傷性顱內(nèi)血腫

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外傷性顱內(nèi)血腫:

指顱腦損傷引起顱內(nèi)出血,血液積聚在顱腔的一定部位,形成占位性病變,顱腔的容積固定,四周又為堅硬的顱骨。顱內(nèi)壓靠腦自動調(diào)節(jié)機制來維持。但此調(diào)節(jié)機制由于外傷所致血腫不斷增大而失代償,這樣就會出現(xiàn)腦疝。故顱內(nèi)血腫在顱腦損傷中占重要位置。按血腫在顱腔中的不同解剖部位可分為:

硬膜外血腫,多見于額、顳、頂部外傷。其發(fā)病必需有兩個條件:一為硬膜從顱骨內(nèi)板剝離;二為有外傷所致的出血源。當(dāng)外力作用在頭顱某一部位時,先造成局部顱骨凹陷變形,后顱骨由于彈性而自動復(fù)位,在這變形復(fù)位的過程中,硬膜從顱骨內(nèi)板剝離(正常情況下兩者緊密相貼)。若有骨折發(fā)生,則骨折線會刺破腦膜中動脈、靜脈竇等造成出血。這樣血液積聚于硬膜外和顱骨內(nèi)板之間就形成了硬膜外血腫。較常見的出血來源是腦膜中動脈、腦膜前動脈(額部)、靜竇(矢狀竇、橫竇)和顱骨本身的板障靜脈。絕大多數(shù)硬膜外血腫伴顱骨骨折,且血腫多與外傷著力點一致。

臨床表現(xiàn)為:

①顱內(nèi)壓增高征。頭痛、嘔吐和視乳頭水腫為顱壓高的三主征。在急性硬膜外血腫僅見前二者。亞急性和慢性者始見視乳頭水腫。顱腦外傷后劇烈頭痛、嘔吐頻繁,則應(yīng)考慮血腫的可能性。

②意識障礙。有典型的再昏迷史。傷后即刻的意識障礙為原發(fā)性昏迷,是腦直接受損傷所致。硬膜外血腫的腦損傷較輕,故原發(fā)昏迷時間亦短。因傷后顱內(nèi)血腫不斷增大,壓迫腦干,使病人再次出現(xiàn)意識障礙(稱再昏迷)。這樣表現(xiàn)為原發(fā)昏迷-中間清醒或意識好轉(zhuǎn)-再次昏迷,此過程中的中間清醒階段稱中間清醒期,為硬膜外血腫病程中最明顯的特征。在中間清醒期內(nèi)病人多有劇烈頭痛、頻繁嘔吐,躁動不安等。根椐受傷機理,著力部位,病情變化過程及檢查,診斷并不困難。若病情許可,進一步作腦血管造影及CT掃描可立即診斷。醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)整理若病人已發(fā)生腦疝則應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)前已確診的病例可行骨瓣開顱清除血腫。術(shù)前來不及行特殊檢查者,可先行鉆孔探查術(shù),確定血腫部位后開顱手術(shù)。

③硬膜下血腫。由于顱腦外傷,顱內(nèi)出血,血液集聚在硬膜下腔而成。發(fā)病率在顱內(nèi)血腫中占首位。發(fā)病機理與硬膜外血腫不同,是腦對沖性損傷所致,尤多見于枕部著力的減速性損傷,此時腦額葉向前顱窩底,顳極向蝶骨嵴對沖造成損傷,腦皮質(zhì)血管破裂出血,亦可能因腦組織在顱內(nèi)移動,使皮質(zhì)靜脈匯入矢狀竇的橋靜脈斷裂出血。故硬膜下血腫時腦部受到的損傷,比硬膜外血腫要嚴重。急性硬膜下血腫的臨床特點是:腦挫傷較重,原發(fā)昏迷時間長且逐漸加重,故中間清醒期不如硬膜外血腫明顯;顱內(nèi)高壓癥狀較重且很快出現(xiàn)危象──腦疝(一側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失,若不及時外理會雙側(cè)瞳孔散大,去大腦強直,呼吸停止);血腫對側(cè)肢體可出現(xiàn)輕癱,病理反射陽性等,但在深昏迷患者查不出局灶體征。X射線顱平片一般無顱骨骨折。A型超聲波檢查中線波常移向血腫對側(cè)。腦血管造影在血腫側(cè)可見明顯的月牙形無血管區(qū)。醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)整理CT掃描對血腫定位非常重要。對急性硬膜下血腫應(yīng)立即手術(shù),鉆孔引流或開顱清除血腫。對出現(xiàn)腦疝的病例,爭取盡早減壓,鉆孔時先放出積血再行開顱。對于亞急性或慢性者亦可據(jù)情行甘露醇脫水療法。

④外傷性腦內(nèi)血腫。常與腦挫裂傷并存。意識障礙亦較重,昏迷多呈持續(xù)性并逐漸加深。腦水腫明顯,顱內(nèi)壓增高征明顯。若血腫及腦挫裂傷位于運動區(qū)則可出現(xiàn)定位體征。CT腦掃描可顯示血腫,腦挫傷部位的實質(zhì)內(nèi)有不規(guī)則的密度增高區(qū),有時可多發(fā),血腫周圍有低密度的腦挫傷、水腫區(qū)。顱高壓不明顯的病例可用脫水療法,但需及時復(fù)查CT,一旦有病情惡化應(yīng)立即手術(shù)。在凹陷骨折清創(chuàng)時應(yīng)注意有無腦內(nèi)血腫的可能性,若發(fā)現(xiàn)血腫則應(yīng)清除。

⑤外傷性硬膜下積液。是一種特殊的腦外傷。在外力作用下,腦在顱腔中移動,引起局部蛛網(wǎng)膜破裂。蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液隨腦搏動源源不斷地通過裂,只許腦脊液流出到硬膜下腔,而不能反方向回流。故硬膜下腔腦脊液越集越多造成腦受壓。醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)整理在臨床上與硬膜下血腫相似,很難鑒別,血管造影圖像兩者亦非常近似。但在CT掃描下,外傷性硬膜下積液為低密度,血腫則為高密度。治療亦同硬膜下血腫。但多用鉆孔引流的方法。慢性硬膜下積液如有較厚的包膜,需開顱切除。

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