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定義:
寒濕困脾證:寒濕之邪,困遏中焦,運(yùn)化失司所表現(xiàn)的證候。臨床常見脘腹脹悶痞滿疼痛,食欲不振,嘔惡欲吐或黃疸等脾胃功能障礙及寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。
濕熱蘊(yùn)脾證:濕熱之邪,內(nèi)蘊(yùn)中焦,納運(yùn)失職所表現(xiàn)的證候。以脘腹脹滿痞悶,不思飲食,惡心欲吐,黃疸等脾胃功能障礙和寒濕內(nèi)盛的癥狀為特征。
病因
寒濕困脾證:外感多因居處潮濕,冒雨涉水,久臥濕地;內(nèi)因多由飲食生冷、瓜果水飲、酒食乳酪之品。脾為濕土,同氣相求,易受濕邪侵犯。濕邪重濁停滯,其性屬陰,最易損傷陽氣,陰寒內(nèi)生,寒濕相合,困擾于脾,而成寒濕困脾證。
濕熱蘊(yùn)脾證:其致病因素多由外感濕熱之邪,或濕邪不解,郁而化熱,濕熱合邪,蘊(yùn)結(jié)脾胃,或嗜食酒酪肥甘,因酒生熱,辣而質(zhì)濕,加之多食含有脂肪的食物,易醞釀濕熱而損傷脾胃。
寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,皆是濕邪為患,常因體質(zhì)強(qiáng)弱、陽氣盛衰而有寒濕、濕熱的不同。若素體陽盛,感受濕邪易從熱化而為濕熱;若素體陽虛,感受濕邪則易從寒化而成寒濕證。“陽盛則火化,化為濕熱;陰盛則水勝,化為寒濕”(《醫(yī)貫》)。“若其人色蒼赤而瘦,肌肉堅(jiān)結(jié)者,其體屬陽,此外感濕邪,心易于化熱;若內(nèi)生濕邪,多因膏粱酒醴,心患濕熱、濕火之癥。若其人色白而肥,肌肉柔軟者,其體屬陰,若外感濕邪,不易化熱;若內(nèi)生之濕,多因茶湯生冷太過,必患寒濕之癥。”
病機(jī)
寒濕困脾證:其寒濕既可外受也可內(nèi)生。外受之寒濕多為實(shí)證,內(nèi)生之寒濕多在脾陽虛衰,水濕不運(yùn)的基礎(chǔ)上形成,因虛致實(shí),而為本虛標(biāo)實(shí)證,水濕愈甚,愈困遏脾陽,脾陽愈傷,則水濕愈發(fā)停聚而不化,形成惡性的病理循環(huán)。寒濕郁遏中焦,阻滯肝膽,氣機(jī)不暢,膽汁外溢,則病發(fā)黃疸,屬陰黃。“陰黃之因,或熱病后,過用寒涼,或真陽素虛,太陰陰寒凝結(jié),脾腎交傷,則陰黃之癥成矣”(《癥因脈治》)。若寒濕內(nèi)阻,郁遏脾陽,水濕不運(yùn),停蓄腹內(nèi),氣機(jī)壅滯,則為鼓脹(腹脹如鼓)。若由脾陽虛所導(dǎo)致的寒濕內(nèi)停,日久易損傷腎陽,形成脾腎陽虛,水氣內(nèi)停,泛溢肌膚的水腫。
濕熱蘊(yùn)脾證:濕熱熏蒸肝膽,膽汁外溢,則病發(fā)黃疸,屬陽黃?!吨T病源候論》云:“黃疸候:此由酒食過度,腑臟不和,水谷相并積于脾胃,復(fù)為同濕所傳,瘀結(jié)不散,熱氣郁蒸,令身體面目及爪甲小便盡黃。”若濕熱夾溫毒疫邪,蒸迫膽汁,不循常道而外溢,則病發(fā)急黃,高熱,口渴,起病急速。故《諸病源候論》說:“脾胃郁熱,谷氣郁蒸,因?yàn)闊岫舅?,故卒然發(fā)黃,心滿氣喘,命在傾刻,故云急黃。”若濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,脾不制水,水濕停聚,充塞隧道,壅遏氣機(jī),則亦成鼓脹,腹大脹滿,如囊裹水。“若濕熱壅盛,脾胃不能運(yùn)化水液,氣機(jī)升降失職,水液泛于肌膚、四肢而成水腫,若濕熱下注腸中,清濁不分,混雜而下,則成泄瀉;濕熱熏蒸腸道,腑氣郁阻,氣血凝滯,損傷脈絡(luò),化為膿血,則為痢疾,或大便下血,或?yàn)槟c癰。
鑒別要點(diǎn)
寒濕困脾證:脘腹脹悶痞滿疼痛,口淡乏味,肢體沉重困頓,食欲不振,嘔惡欲吐,大便溏薄,小便不利,肢體浮腫,口不渴,或婦女白帶量多質(zhì)稀,面色黃晦,或白睛、肌膚、顏面發(fā)黃,其色晦暗如煙熏,舌質(zhì)淡胖有齒痕,苔白膩,脈濡緩。以寒濕內(nèi)盛和脾運(yùn)失健為臨床特征。
濕熱蘊(yùn)脾證:脘腹脹滿痞悶,不思飲食,惡心欲吐,頭身困重,大便溏薄,小便短黃,或白睛、肌膚、顏面俱黃,色澤黃亮如橘子。甚則起病急重,黃色如金,伴高熱,煩躁,神昏譫語及出血諸癥??诳啵瑓捰湍?,肌膚瘙癢,或浮腫,皮膚發(fā)亮緊繃,或不發(fā)熱或身熱不揚(yáng),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。以濕熱內(nèi)蘊(yùn)和脾運(yùn)化功能失調(diào)為臨床特征。
鑒別分析
寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,均由濕邪為患,故具備脘腹痞悶脹滿,不思飲食,惡心嘔吐,頭身困重,大便溏薄,黃疸,苔膩,脈濡的共同癥狀。
寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,均由于水濕內(nèi)停,阻遏中焦,壅遏氣機(jī),脾陽被困,進(jìn)而影響脾胃的受納運(yùn)化功能,氣機(jī)升降失常而致一系列消化功能障礙的癥狀和體征。脾與胃同居中焦,脾喜燥而惡濕,胃喜潤(rùn)而惡燥。脾與胃升降相因,燥濕相濟(jì),納運(yùn)相得,共同完成飲食水谷的消化、吸收、運(yùn)輸功能,若濕邪外侵,常易困脾,同氣相求,而成濕壅中焦之變。脾陽虛或腎陽不足,溫運(yùn)氣化水液功能失調(diào),常致內(nèi)濕停聚,損傷脾胃之氣,健運(yùn)失職,致脘腹痞悶脹滿。濕困脾胃,胃不受納則不思飲食,胃失和降,胃氣上逆,則惡心嘔吐,濕邪困遏脾胃,脾氣不運(yùn),水濕不化,清濁不分,并走大腸,則大便溏薄。脾主身之肌肉,四肢為脾之外候,濕邪困脾,脾不能運(yùn)化水谷,精微不布,濕邪困遏肌表經(jīng)絡(luò),陽氣阻滯不能外達(dá),則頭身困重。濕邪阻遏中焦,脾胃邪實(shí),反侮其不勝之肝膽,濕邪浸淫,肝膽失于疏泄,膽液被阻,不循常道,則外達(dá)肌膚,上溢白睛,不注膀胱而作黃疸。濕邪困遏陽氣,阻壓脈道,則苔膩,脈濡。
寒濕困脾證:因陰寒偏盛,水濕不化,水泛肌膚,則肢體浮腫;未傷津液,則口淡不渴;水濕阻遏,膀胱氣化不利,故小便短少。因此,《東醫(yī)寶鑒》:“水腫由脾虛濕勝,凝閉滲道,水漬妄行,故通身面目手足皆浮而腫,皮薄而光,手按成舉手即滿是也。”寒濕困脾證所致水腫,若因坐臥濕地,遠(yuǎn)行涉水,或冒雨露而行,則水濕內(nèi)侵,壅滯脾胃,影響三焦決瀆、膀胱氣化而致的水腫,多為陽水;若因脾陽不足,氣不化水,健運(yùn)失職,水濕內(nèi)停中焦,泛濫肌膚所致的水腫,多為陰水。前者腫勢(shì)逐漸蔓延全身,后者腫勢(shì)以腰以下,足跗部水腫為多見,且常易累及腎陽,而成脾腎陽氣俱衰的證候。寒濕下滲,帶脈不固,故帶下清稀量多。濕困中焦,脾胃運(yùn)化水谷功能障礙,則精微不布,氣血化生乏源,不能上榮肌膚,故面色黃晦。即“寒濕內(nèi)生,色必滯暗,變黃變黑,皆沉晦不明”(《醫(yī)原》)。若寒濕壅阻中焦,阻滯肝膽氣機(jī),膽汁不循常道,泛于肌膚、白睛,下流膀胱而發(fā)為黃疸,以寒濕為主,稱為陰黃。故《臨證指南醫(yī)案》云:“陰黃之作,濕從寒水,脾陽不能化熱,膽液為濕所阻,漬于脾,浸淫肌肉,溢于皮膚,色如熏黃。”陰黃之黃疸表現(xiàn)為白睛、肌膚、顏面發(fā)黃,其色晦暗如煙熏。舌質(zhì)胖有齒痕,為水濕上浸,舌體胖大而受齒緣壓迫所致。濕困氣機(jī),故脈來怠緩。
濕熱蘊(yùn)脾證:因濕熱交阻中焦脾胃,熏蒸肝膽,肝膽疏泄失職,膽汁不循常道而外溢,發(fā)為黃疸。濕熱為患,多為陽黃,“陽黃之作,濕從火化,淤熱在里,膽熱液泄,與胃之濁氣共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色為之變赤,黃如橘子色”(《臨證指南醫(yī)案》)。陽黃,其白睛、肌膚、顏面俱黃,色澤黃亮如橘子,甚則熱毒熾盛,逼迫膽汁外溢,上擾心神,則黃色如金,高熱,煩躁,神昏譫語。濕熱浸淫肌膚,則肌膚瘙癢。濕熱交蒸,脾不制水,流于肌膚經(jīng)隧之間,則病發(fā)水腫,繃緊光亮,“濕熱身腫之癥,身熱面黃,小便赤澀,胸腹脹悶,四肢黃腫,口渴心煩,此濕熱作腫,即陽水之癥也”(《癥因脈治》)。濕熱內(nèi)熏,膽汁排泄不利,上溢則口苦,“邪在膽,逆在胃,膽泄液則口苦”(《靈樞》)。濕熱相結(jié),因濕性粘滯重濁,熱為濕遏,膠結(jié)難解,故身熱不揚(yáng),發(fā)熱不為汗解。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù),均為濕熱內(nèi)盛的征象。
寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,就其臨床癥狀而言,二者均有黃疸,卻有陰黃、陽黃之分。寒濕困脾證,其表現(xiàn)為面目肌膚發(fā)黃,黃色晦暗如煙熏,即陰黃;濕熱蘊(yùn)脾證,其表現(xiàn)為白睛、肌膚、顏面俱黃,色澤黃亮如橘子,甚者病發(fā)“急黃”,屬陽黃。二者均可有水腫,前者為肢體浮腫伴小便量少色清稀,大便溏薄,口不渴;后者浮腫,皮膚發(fā)亮緊繃,伴小便短黃,大便溏瀉不爽或秘結(jié),身熱不揚(yáng)。即前者有寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn),后者有濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn),從二者的舌脈比較,更證明了這一點(diǎn),寒濕困脾證,舌質(zhì)淡胖有齒痕,苔白膩,脈濡緩;濕熱蘊(yùn)脾證,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。
寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,就其病機(jī)病勢(shì)而言,前者病機(jī)為:寒濕內(nèi)困脾胃,運(yùn)化功能障礙,水濕不運(yùn),氣機(jī)升降失調(diào),甚則浸淫肝膽,膽汁外溢,可出現(xiàn)黃疸(陰黃),本證日久,可損傷脾胃之氣,氣滯濕阻,形成鼓脹,或脾氣虛證、脾腎陽虛證。后者病機(jī)為:濕熱中阻,壅遏脾胃,運(yùn)化失職,氣機(jī)不利,熏蒸肝膽,膽汁外溢,故發(fā)黃疸(陽黃),亦可暴發(fā)陽黃。若濕熱壅阻經(jīng)隧,氣滯濕阻,則病發(fā)鼓脹;若水濕泛溢肌膚,則病水腫;若濕熱下注大腸,則出現(xiàn)泄瀉或痢疾的大腸濕熱證??傊?,二者均有脾胃功能障礙,病位均在中焦脾胃,但前者病性屬寒屬陰,后者病性屬熱屬陽。前者初起急性期,多表現(xiàn)寒濕內(nèi)盛,故屬實(shí)證,慢性階段,總因脾陽素虛,水濕不運(yùn)或復(fù)感外濕,內(nèi)外相引,合而致病,常為本虛標(biāo)實(shí)證。后者濕熱為患,既可外感,又可內(nèi)生,屬實(shí)證,寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,二者也可互相轉(zhuǎn)化。
寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證,就其病因病史而言,前者有冒雨涉水,居處濕地,飲食生冷瓜果的病因,后者亦可有上述病因,但應(yīng)有濕郁化熱的病理過程。前者,體質(zhì)陽虛易感寒;后者,體質(zhì)陽盛易感熱,因此前者可有陽虛的病史,后者可有陽盛的病史醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。
寒濕困脾證,治療宜散寒除濕,健脾溫中,方用茵陳四逆湯(《張氏醫(yī)通》);濕熱蘊(yùn)脾證,治療宜清化濕熱,健脾利膽,方用茵陳蒿湯加減(《傷寒論》)。正如《類證治裁》所云“陽黃系胃腑濕熱熏蒸,與膽液泄越,上侵肺則發(fā)而為黃,其色明如橘子,治在胃,茵陳蒿湯;陰黃系脾臟寒濕不運(yùn),與膽液浸淫,外漬肌肉,則發(fā)而為黃,其色晦如煙熏,治在脾,茵陳四逆湯。”此外,急黃一證,因“殺人最急”,《雜病源流犀燭》故治療宜瀉熱涼血,解毒開竅,方用神犀丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》)。
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