考點15  全科醫(yī)療西醫(yī)部分-甲狀腺功能亢進癥的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

【難度】★★★★

【考頻指數(shù)】★★★★

考點點撥：甲狀腺功能亢進癥的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

一、概述

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是多種原因引起甲狀腺激素合成和分泌過多所致的一組臨床綜合征。以高代謝綜合征及甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)。病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。Graves病與自身免疫有關(guān)，患者血清中存在針對甲狀腺細胞促甲狀腺激素（TSH）受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb）。TSH與TRAb中的TSH受體刺激性抗體（TSAb）可使甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。大部分患者還存在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）等自身抗體。

二、臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝癥狀和體征。

（1）高代謝癥狀：多食善饑、怕熱多汗、皮膚潮濕、有疲乏無力、體重顯著下降等。

（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，雙手震顫等。

（3）心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大，合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭表現(xiàn)。

（4）消化系統(tǒng)：稀便，排便次數(shù)增加；重者可以有肝大、肝功能異常。

（5）肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓；誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。

（6）造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數(shù)減低；可以伴發(fā)血小板減少性紫癜。

（7）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿。

2.甲狀腺腫甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。

3.眼征

（1）單純性突眼（干性、非浸潤性、良性突眼），無自覺癥狀，僅眼征陽性。

（2）浸潤性突眼（水腫性、惡性突眼），恢復困難。眼球明顯突出，超過眼球突出度參考值上線的3mm以上（中國人群突眼度女性16mm，男性18.6mm），有眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。

4.脛前黏液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，較少見。

三、診斷

1.甲狀腺功能亢進癥的診斷①有高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫，伴或不伴血管雜音；③血清總甲狀腺素（TT4）和血清游離甲狀腺素（FT4）增高、TSH減低。具備以上診斷即可成立。T3型甲狀腺功能亢進癥僅血清總?cè)饧谞钤彼幔═T3）增高。

2.Graves病的診斷①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TGAb陽性。①②項為診斷必備條件，其他三項為診斷輔助條件。

臨床應與單純性甲狀腺腫、無痛性甲狀腺炎、神經(jīng)癥、嗜鉻細胞瘤等鑒別。老年人常不典型，應特別注意與老年相關(guān)性心臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤、抑郁癥等鑒別。