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　　第十六章　　胸痛

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

胸痛的常見(jiàn)考點(diǎn)

分類(lèi)及特點(diǎn)

心絞痛——胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛、悶痛；可放射至左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類(lèi)藥后可緩解；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)，心電圖是心肌缺血。

急性心肌梗死——嚴(yán)重的心絞痛。突發(fā)心前區(qū)與胸骨后劇烈疼痛，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服硝酸甘油無(wú)效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心電圖ST段抬高或ST段的顯著降低；心肌壞死標(biāo)志物升高。

心包炎——持續(xù)性或間歇性胸痛，吸氣與咳嗽可使疼痛加重；伴有發(fā)熱、氣短。體檢可聽(tīng)到心包摩擦音。心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST輕度抬高；超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心包少量積液。

主動(dòng)脈夾層——突然發(fā)生劇烈胸痛，可放射，疼痛劇烈可有休克征象。體檢兩上肢血壓或上、下肢血壓有明顯差別；頸部血管或主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)雜音。超聲心動(dòng)圖可能看到升主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈出現(xiàn)夾層。

肺栓塞——突然發(fā)生一側(cè)胸痛伴呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血；重者可有暈厥。體檢肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。心電圖出現(xiàn)S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改變。

自發(fā)氣胸——在持重物或劇烈咳嗽后突然發(fā)??；一側(cè)胸痛伴呼吸困難、干咳。胸部X線(xiàn)檢查患側(cè)肺壓縮可見(jiàn)“氣胸線(xiàn)”。

胸膜炎——-胸痛伴發(fā)熱、咳嗽、氣短，胸部X線(xiàn)可見(jiàn)少量胸腔積液。

食管反流性疾病——胸骨后燒灼樣疼痛。

食管癌——吞咽時(shí)疼痛伴有吞咽困難。

肋骨骨折——呼吸時(shí)疼痛加重，局部有壓痛、骨擦感。

肋軟骨炎——可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，呼吸及上臂活動(dòng)時(shí)加重。查體肋軟骨有壓痛。

帶狀皰疹——發(fā)病數(shù)天后胸壁出現(xiàn)皰疹、沿神經(jīng)走行呈簇狀分布。夜間重。

肋間神經(jīng)痛——胸痛為刺痛、串痛，肋骨下緣可有壓痛并沿肋間神經(jīng)走行放射。

心臟神經(jīng)癥——有神經(jīng)衰弱的癥狀，胸痛為短暫的刺痛或較久的隱痛；與情緒有關(guān)。心肺檢查正常。

膈下膿腫、肝膿腫——寒戰(zhàn)高熱，下胸部或背部疼痛。

膽囊炎、膽石癥——發(fā)作時(shí)右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。

處理和轉(zhuǎn)診

首先應(yīng)排除各種致命性疾病包括：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞和氣胸；其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威脅生命的疾??；然后再考慮引起胸痛的其他常見(jiàn)原因。診斷明確對(duì)癥處理，處理效果不佳的及時(shí)轉(zhuǎn)診；可疑心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、急性肺栓塞、氣胸、主動(dòng)脈夾層者及時(shí)轉(zhuǎn)診；診斷未明的對(duì)癥予一般支持治療吸氧、建立靜脈液路，監(jiān)測(cè)生命體征，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。

【進(jìn)階攻略】

主要是各胸痛的臨床特點(diǎn)需要特殊記憶，多為A1型題。

診療思路：詢(xún)問(wèn)胸痛的部位、性質(zhì)及緩解方式；并詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀明確診斷；并對(duì)癥進(jìn)一步一般處理，疑有嚴(yán)重心肺疾病要及時(shí)轉(zhuǎn)診。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

心絞痛——胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛、悶痛；可放射至左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類(lèi)藥后可緩解。

急性心肌梗死——突發(fā)心前區(qū)與胸骨后劇烈疼痛，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服硝酸甘油無(wú)效。

帶狀皰疹—先發(fā)熱后出現(xiàn)皰疹、沿神經(jīng)走行呈簇狀分布。

肋間神經(jīng)痛——胸痛為刺痛、串痛，并沿肋間神經(jīng)走行。

食管反流性疾病——胸骨后燒灼樣疼痛。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.局限性胸痛、按壓后疼痛加重，提示病變主要累及的部位是

A.臨近胸膜肺組織

B.胸壁軟組織

C.臟層胸膜

D.肋間神經(jīng)

E.壁層胸膜

2.胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，有瀕死感見(jiàn)于下列哪種疾病

A.心絞痛

B.急性心肌梗死

C.肺栓塞

D.主動(dòng)脈夾層

E.自發(fā)性氣胸

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別在于深呼吸對(duì)于胸壁疼痛基本沒(méi)有影響或影響很少，咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續(xù)存在。疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺(jué)相同。

2.B

【答案解析】急性心肌梗死——嚴(yán)重的心絞痛。突發(fā)心前區(qū)與胸骨后劇烈疼痛，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服硝酸甘油無(wú)效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

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