“住院病歷書寫內(nèi)容有哪些?”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:
1、住院病歷的每項內(nèi)容書寫必須嚴(yán)格按照醫(yī)院書寫規(guī)范要求認(rèn)真書寫,不得獨立創(chuàng)造、增加或減少書寫項目。
2、按照住院病歷書寫時限要求及時完成病歷書寫內(nèi)容。
3、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
4、住院電子病歷每項內(nèi)容書寫完成簽字后,必須及時打印病歷內(nèi)容,并放在紙質(zhì)病歷夾內(nèi),避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛封存病歷時違反病歷書寫時限規(guī)定而舉證不能。
5、住院期間的病歷,按規(guī)定只能提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請大額救助時使用,使用時由臨床護士將病歷送到病案室,與病案室專人交接復(fù)印后取回。
6、患者住院后未發(fā)生費用,提出退院的可以不形成病歷,由科主任或護士長在病歷首頁上寫明退院原因并簽字,將病案首頁返還到病案室登記并重新啟用病案號。
7、病歷書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。表達準(zhǔn)確、標(biāo)點及術(shù)語準(zhǔn)確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。
8、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括入院記錄、表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重討論記錄及會診記錄;實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
9、當(dāng)患方向醫(yī)院提出更正病歷中患者姓名、年齡或住址等基本情況時,不需要在病歷上進行更正,應(yīng)通知患方向經(jīng)治醫(yī)生提交患者的身份證原件和更正申請,核對后開出更正證明即可,身份證復(fù)印件、更正申請要粘貼在病歷的封底處。
10、病歷中不允許任何代寫病歷和代上級醫(yī)師簽字的現(xiàn)象,各項記錄結(jié)束時,簽署本人的全名,字跡清晰易辨。
11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、用藥、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人或其他委托代理人員簽署同意協(xié)議書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者的近親屬簽署協(xié)議書,并及時記錄;患者無近親屬或患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意協(xié)議書。
12、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用 24小時制記錄。
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