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門診病例書寫的質(zhì)量要求

2019-11-19 13:56 醫(yī)學教育網(wǎng)
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“門診病例書寫的質(zhì)量要求”相信是準備參加醫(yī)學生崗前培訓的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:

一般項目:門診病歷封面應(yīng)詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

初診病歷

(1)主訴:主要癥狀+部位+時間;

(2)病史:現(xiàn)病史重點突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史;

(3)體檢:有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征;

(4)其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄;

(5)診斷:有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進一步檢查或建議;

(6)處理:應(yīng)正確及時。

以上是醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理的“門診病例書寫的質(zhì)量要求”全部內(nèi)容,想了解更多醫(yī)學生崗前培訓知識及內(nèi)容,請點擊醫(yī)學教育網(wǎng)。

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