2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試復(fù)習(xí)內(nèi)容，相信是考生們關(guān)注的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理“2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試消化系統(tǒng)“門靜脈高壓病因”知識(shí)點(diǎn)”如下。

門靜脈高壓癥

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

一、門靜脈高壓的病因及機(jī)制：

1.病因：按阻力增加的部位，分為3型。

（1）肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫；

（2）肝內(nèi)型：

竇前型：血吸蟲病。

竇后型：我國(guó)常見(jiàn)：肝炎后肝硬化。

竇型。

（3）肝后型：Budd-Chiari綜合征、嚴(yán)重右心功能衰竭和縮窄性心包炎。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

先出現(xiàn)充血性脾大；

后有脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，最常見(jiàn)白細(xì)胞和血小板減少。

（2）交通支擴(kuò)張：門靜脈的交通支“4”。

1）食管下段、胃底靜脈曲張：最具臨床意義。

2）臍周和腹壁靜脈迂曲：以臍為中心向上腹及下腹延伸，臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀。

3）直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張：引起繼發(fā)性痔。

4）腹膜后：小靜脈可明顯擴(kuò)張、充血。

（3）腹水。

（4）肝性腦病。

（5）門靜脈高壓性胃病：約20%患者發(fā)生，占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%——20%。

二、門脈高壓癥臨床表現(xiàn)：

脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，嘔血、全血減少。

側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張。

腹水：部分患者可伴有胸水，肝門靜脈壓力增高；低蛋白血癥；肝淋巴液生成過(guò)多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循環(huán)血容量不足。

肝觸診：肝大小程度不定，晚期可因肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死而縮小。

三、門靜脈高壓的診斷和治療：

1.門靜脈高壓的診斷

原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。

2.門靜脈高壓的治療

治療的目的是：防止出血和胃底食管靜脈曲張。

（1）非手術(shù)治療

1）補(bǔ)充血容量。

2）藥物止血：目前認(rèn)為首選藥物——垂體后葉素。

其他還有生長(zhǎng)抑素和特利加壓素。

3）內(nèi)鏡治療：目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。

4）三腔兩囊管壓迫止血。

用于：藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效，或無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者。

（2）手術(shù)——目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而不是糾正門靜脈高壓！

急診手術(shù)適應(yīng)證：

①以往有大出血病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無(wú)效者；

②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

（1）分流術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)：是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。

該手術(shù)禁忌證：大量腹水和脾靜脈口徑小。

②門腔靜脈分流術(shù)：最容易導(dǎo)致肝性腦病。

③脾腔靜脈分流術(shù)。

④腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)。

⑤經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。

（2）斷流手術(shù)：以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為常用

3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒(méi)有出血的患者，特別是沒(méi)有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)：內(nèi)科護(hù)肝。

如有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內(nèi)鏡下見(jiàn)曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行斷流術(shù)。

【進(jìn)階攻略】

門靜脈高壓癥的主要原因是肝硬化。在這四個(gè)交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。學(xué)習(xí)該知識(shí)點(diǎn)要有較好的解剖、生理、生物化學(xué)基礎(chǔ)，否則不易理解、記憶。每年約0——1分；考點(diǎn)集中在病因分型，另外，需要掌握食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義即可；臨床表現(xiàn)出題點(diǎn)比較集中，尤其是嘔血和腹水更是重點(diǎn)，考試題型多為A1型題；門脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)。手術(shù)唯一的目的就是來(lái)治療和預(yù)防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂，則不需要急診手術(shù)。另外，需要掌握首選的藥物治療。每年約考核1——2分；診斷、治療方面出題點(diǎn)比較集中，其次是輔助檢查，多為A1和A2型題，也可以與前兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)合并出病例串題，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

【易錯(cuò)易混辨析】

做題時(shí)，出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療，食管靜脈曲張就可以。補(bǔ)充：

1.肝蒂中有門靜脈，肝動(dòng)脈，膽總管，淋巴及神經(jīng)出入肝臟。

2.食管靜脈曲張破裂出血為鮮血。

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