為提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，提高簽約服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度，根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省發(fā)改委、民政廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、省中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)四川省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見的通知》（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕28號(hào)）、《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，我委組織制定了《四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)實(shí)踐證明，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有“健康守門人”，增強(qiáng)群眾對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的獲得感幸福感，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。我省2017年出臺(tái)《四川省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見》后，全省各地積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了一定成效。為進(jìn)一步規(guī)范我省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，四川省衛(wèi)生健康委依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，組織有關(guān)方面的專家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一線醫(yī)護(hù)人員等方面人員起草，并采納社會(huì)各界及各地有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位的意見建議，形成《四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。

本《規(guī)范》包括17項(xiàng)內(nèi)容，分別是基本概念、簽約服務(wù)主體與對(duì)象、簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工、團(tuán)隊(duì)工作制度、簽約原則、簽約方式、履約服務(wù)、簽約服務(wù)流程、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約服務(wù)包、簽約服務(wù)需求、雙向轉(zhuǎn)診流程、簽約服務(wù)合約文書、簽約服務(wù)收費(fèi)、簽約服務(wù)管理、簽約服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范?！兑?guī)范》為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)的指南和參考。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的內(nèi)容，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范。由于水平能力所限，本《規(guī)范》難免存在不妥之處，望社會(huì)各界提出寶貴的意見建議。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、簽約對(duì)象服務(wù)需求、財(cái)政承受能力等因素的不斷改變或調(diào)整，四川省衛(wèi)生健康委將根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)對(duì)其進(jìn)行修訂。

四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)

目錄

一、基本概念6

二、簽約服務(wù)主體與對(duì)象7

三、簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建8

四、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工10

五、團(tuán)隊(duì)工作制度13

六、簽約原則14

七、簽約方式14

八、履約服務(wù)15

九、簽約服務(wù)流程17

十、簽約服務(wù)內(nèi)容19

十一、簽約服務(wù)包21

十二、簽約服務(wù)需求23

十三、雙向轉(zhuǎn)診流程24

十四、簽約服務(wù)合約文書26

十五、簽約服務(wù)收費(fèi)28

十六、簽約服務(wù)管理30

十七、簽約服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范32

一、基本概念

（一）家庭醫(yī)生：為家庭成員提供綜合、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)的醫(yī)生。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：是以基層醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，通過簽約的方式，與簽約家庭和（或）個(gè)人建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對(duì)簽約家庭和（或）個(gè)人的健康進(jìn)行全過程維護(hù)，為簽約家庭和（或）個(gè)人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理等方面的衛(wèi)生健康服務(wù)。

（三）健康管理服務(wù)：是針對(duì)健康需求對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過程。

（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)：按照患者罹患疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，并在不同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、不同?？漆t(yī)院間或綜合與?？漆t(yī)院間進(jìn)行的轉(zhuǎn)移、診治的過程。

（五）出診服務(wù)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情需要，到患者所在的居住、工作及活動(dòng)的場(chǎng)所開展醫(yī)療、護(hù)理等醫(yī)學(xué)診治的過程。

（六）預(yù)約服務(wù)：是申請(qǐng)人提前與工作人員約定時(shí)間為其提供相應(yīng)的服務(wù)。預(yù)約服務(wù)可采用現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約等多種形式。

（七）簽約服務(wù)費(fèi)：是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞務(wù)價(jià)值。

（八）電子化簽約服務(wù)：是指家庭醫(yī)生通過信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民開展線上簽約、快速建檔、慢病隨訪等服務(wù)。

二、簽約服務(wù)主體與對(duì)象

（一）簽約服務(wù)主體。

1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，現(xiàn)階段主要為政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。承擔(dān)簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并配置與簽約服務(wù)相適應(yīng)的人員及設(shè)施設(shè)備。

政府舉辦的城市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)共體（聯(lián)盟）等合作模式，通過技術(shù)指導(dǎo)等方式參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中。

鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立或與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)。

2.提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)生），具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師；執(zhí)業(yè)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的在崗?？漆t(yī)師；在基層返聘經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的中級(jí)以上職稱退休專科醫(yī)生等。

（二）簽約服務(wù)對(duì)象。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象主要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要堅(jiān)持人群疾病防控形勢(shì)和人群健康服務(wù)的需求為導(dǎo)向，優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，主要包括：65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等常見多發(fā)慢性病患者。

流動(dòng)人口、外籍入川人員根據(jù)自愿原則可到就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約。

三、簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建。

（一）團(tuán)隊(duì)組建方式。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可根據(jù)居民健康需求、簽約服務(wù)內(nèi)容及機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和能力，結(jié)合實(shí)際確定組建方式，并以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身?xiàng)l件組建以下3類（級(jí)別）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：

1.基礎(chǔ)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：主要由臨床醫(yī)生、護(hù)士和從事公共衛(wèi)生工作人員組成。

2.特色家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：由臨床醫(yī)生、護(hù)士和從事公共衛(wèi)生工作人員組成的“3+X”模式，即基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)+以下人員：

（1）二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對(duì)口支援專家和機(jī)構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。

（2）具有資質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、中醫(yī)保健師、公衛(wèi)醫(yī)師。

（3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（衛(wèi)計(jì)專干、居委會(huì)人員、志愿者、社（義）工等）。

3.星級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人原則上為從事臨床中級(jí)職稱以上，接受過市（州）以上衛(wèi)生健康行政部門指定的全科臨床專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并在特色團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上有上級(jí)醫(yī)院?？?全科醫(yī)生加入，或上級(jí)醫(yī)院授權(quán)。

（二）團(tuán)隊(duì)數(shù)量。

1.根據(jù)轄區(qū)居民和重點(diǎn)人群數(shù)量，結(jié)合行政區(qū)劃、地理?xiàng)l件和責(zé)任網(wǎng)格劃分，確定服務(wù)團(tuán)隊(duì)數(shù)量。

2.每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)原則上不超過2000人，每個(gè)團(tuán)隊(duì)（基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)）簽約的重點(diǎn)人群原則上不超過800人。

（三）團(tuán)隊(duì)成員遴選。

根據(jù)崗位性質(zhì)及專業(yè)，經(jīng)個(gè)人自愿申請(qǐng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的臨床（全科）醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員承擔(dān)簽約服務(wù)工作。

1.團(tuán)隊(duì)長：原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任，也可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或能力強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士擔(dān)任。

2.團(tuán)隊(duì)醫(yī)生。

（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊(cè)第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全科醫(yī)生）。

（2）城市以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)生為主，農(nóng)村以全科（助理）醫(yī)師或具備簽約服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主。對(duì)無鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)或鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備簽約服務(wù)能力的行政村，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)配家庭醫(yī)生。

（3）隨著全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生逐步過渡到主要由全科醫(yī)生承擔(dān)。

（4）二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)師或中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)科醫(yī)師。

（5）原則上每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)配備1名二級(jí)以上醫(yī)院臨床醫(yī)師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

3.護(hù)士：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊(cè)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具有1年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

4.公共衛(wèi)生醫(yī)師：從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。

5.其他技術(shù)人員

（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。

（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。

四、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行隊(duì)長負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務(wù)工作。團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工參照如下：

（一）團(tuán)隊(duì)長。

1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的管理及運(yùn)行。

2.負(fù)責(zé)組建團(tuán)隊(duì)，并合理安排成員分工。

3.制定團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施，監(jiān)督追蹤效果。

4.制定團(tuán)隊(duì)年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期培訓(xùn)與交流。

5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

6.對(duì)服務(wù)過程進(jìn)行質(zhì)控，保障醫(yī)療安全。

7.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。

9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)及績效獎(jiǎng)勵(lì)分配。

（二）團(tuán)隊(duì)醫(yī)生。

1.掌握簽約居民基本健康狀況及家庭情況，制定個(gè)性化健康管理方案。

2.為簽約居民提供常見病和多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；

3.診療過程中建立并完善簽約居民健康檔案，及時(shí)更新相關(guān)信息，開展診間隨訪和健康管理。

4.根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病情況，提供預(yù)約門診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

5.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故；

6.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。

7.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理、康復(fù)、健康教育工作，進(jìn)行服務(wù)效果評(píng)估。

8.協(xié)助開展傳染病、嚴(yán)重精神疾病的管理工作。

9.服從團(tuán)隊(duì)長管理，完成團(tuán)隊(duì)長安排的其他工作。

（三）護(hù)士。

1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習(xí)慣，協(xié)助制定健康管理方案，并開展個(gè)性化健康教育和不良生活方式干預(yù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤管理。

2.協(xié)助建立、更新和維護(hù)居民健康檔案。

3.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療。

4.協(xié)調(diào)安排簽約居民的門診預(yù)約、會(huì)診及轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行追蹤。根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供護(hù)理服務(wù)。

5.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識(shí)和衛(wèi)生政策宣傳。

6.服從團(tuán)隊(duì)長管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成其他工作。

（四）公共衛(wèi)生人員。

1.監(jiān)測(cè)、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷，參與并指導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評(píng)估居民個(gè)體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。

3.為慢性病人互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

4.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好上門隨訪時(shí)間和日程安排。

5.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識(shí)和衛(wèi)生政策宣傳。

6.協(xié)助團(tuán)隊(duì)長開展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測(cè)和服務(wù)效果評(píng)價(jià)。

7.服從團(tuán)隊(duì)長管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成工作。

（五）其他人員。

1.二級(jí)及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。

2.本機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。

五、團(tuán)隊(duì)工作制度

（一）服從機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）建立團(tuán)隊(duì)成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責(zé)。

（三）公示團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時(shí)間及內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及電話，主動(dòng)接受監(jiān)督。

（四）制定電話及微信等網(wǎng)絡(luò)便捷咨詢和管理制度、預(yù)約管理制度，建立服務(wù)記錄和檔案。

（五）建立定期工作會(huì)議、病例討論、質(zhì)量控制和學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，規(guī)范服務(wù)流程和工作記錄，提高服務(wù)質(zhì)量。

（六）制定出診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診和結(jié)果追蹤制度，巡診或出診著裝、設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制制度，確保醫(yī)療安全。

（七）制定績效考評(píng)制度和簽約服務(wù)費(fèi)分配制度，調(diào)動(dòng)和提高團(tuán)隊(duì)成員積極性。

（八）制定投訴處理和滿意度調(diào)查等其他管理制度。

六、簽約原則

（一）簽約團(tuán)隊(duì)與居民實(shí)行雙向選擇，居民根據(jù)自愿原則選擇服務(wù)團(tuán)隊(duì)。實(shí)施初期一般按網(wǎng)格選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（二）一個(gè)居民同期原則上只能簽約一個(gè)團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。

（三）共同生活的家庭成員多人同時(shí)簽約時(shí)，原則上選擇同一家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（四）簽約服務(wù)簽訂一年后，期滿居民可自愿續(xù)約、解約或更換團(tuán)隊(duì)。期滿后居民未提出解約的，原簽約團(tuán)隊(duì)可繼續(xù)履約。

（五）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約對(duì)象可以重點(diǎn)慢性病分類，分別由相應(yīng)固定的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。

七、簽約方式

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可采取“現(xiàn)場(chǎng)簽約”和“線上簽約（電子化簽約）”等方式。

（一）現(xiàn)場(chǎng)簽約。

是常見的家庭醫(yī)生簽約方式，現(xiàn)場(chǎng)完成以下事務(wù)。

1.進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約專區(qū)的明確標(biāo)識(shí)。

2.針對(duì)有意向簽約的居民進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容的規(guī)范介紹。

3.幫助居民完成身份核實(shí)相關(guān)工作。

4.協(xié)助居民理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容及雙方權(quán)利及義務(wù)。

5.準(zhǔn)備家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書及專用簽約工具，進(jìn)行醫(yī)生和居民雙方簽約。

6.簽約成功后進(jìn)行簽約居民基本信息采集并完善簽約檔案。

7.完善簽約雙方的具體聯(lián)系方式，以備簽而有約。

（二）線上簽約（電子化簽約）。

是基于互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)的家庭醫(yī)生簽約方式，完成以下事務(wù)：

1.基于家庭醫(yī)生線上簽約平臺(tái)，建立家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，配置簽約服務(wù)包，準(zhǔn)備機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)承諾書、網(wǎng)絡(luò)簽約服務(wù)流程、使用手冊(cè)等文檔，完成電子化簽約的前期準(zhǔn)備工作。

2.在簽約平臺(tái)上針對(duì)各個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范介紹，并完善團(tuán)隊(duì)成員的信息，包括姓名、照片、職責(zé)、職稱等。

3.采集各位家庭醫(yī)生的手寫簽名備用于網(wǎng)絡(luò)簽名。

4.有意向簽約的居民可通過家庭醫(yī)生簽約APP居民端進(jìn)行注冊(cè)，完善個(gè)人信息，包括姓名、身份證號(hào)、居住地址、聯(lián)系方式等，并提供身份證掃描版或照片、個(gè)人簽名掃描版或照片，加設(shè)個(gè)人簽約密碼，由系統(tǒng)進(jìn)行身份認(rèn)證。身份認(rèn)證通過后，居民可選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、簽約服務(wù)包，發(fā)出簽約申請(qǐng)。

5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)居民的簽約申請(qǐng)進(jìn)行審核，與簽約居民進(jìn)行線上或線下溝通，確認(rèn)簽約內(nèi)容，生成由家庭醫(yī)生及居民雙方電子簽名的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，完成電子化簽約過程。

八、履約服務(wù)

（一）按照法律法規(guī)與居民簽訂合法的簽約服務(wù)協(xié)議文書確定契約服務(wù)關(guān)系。

（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)簽約居民的健康狀況和實(shí)際需求提供分類分層健康管理服務(wù)。對(duì)于不同人群可以有所側(cè)重，尤其重點(diǎn)人群、高危人群和患病人群，應(yīng)主動(dòng)介紹健康管理服務(wù)的重點(diǎn)和分層管理的必要性，提供機(jī)會(huì)性預(yù)防服務(wù)。

1.一般人群給予定期健康教育和中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)，控制健康危險(xiǎn)因素等常規(guī)管理。

2.重點(diǎn)人群按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求提供服務(wù)。

3.高危人群應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素控制水平，給予健康教育和生活方式綜合干預(yù)等管理。

4.患病人群應(yīng)給予針對(duì)性的疾病監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和服藥管理。

5.疾病恢復(fù)期人群側(cè)重康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練和必要的醫(yī)療護(hù)理。

6.個(gè)性化需求較高的居民，按照協(xié)議提供相應(yīng)服務(wù)。

（三）采取多種形式開展服務(wù)，如門診就診、社區(qū)巡診、電話隨訪，遠(yuǎn)程醫(yī)療，特需者可開展上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)。

（四）利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、移動(dòng)終端和信息化手段為簽約居提供在線簽約、預(yù)約診療、候診提醒、劃價(jià)繳費(fèi)、診療報(bào)告查詢、藥品配送和健康信息收集、居民健康檔案查詢等服務(wù)。

（五）服務(wù)半徑較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可在居委會(huì)或社區(qū)內(nèi)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，配備一定的服務(wù)設(shè)施，采取預(yù)約方式，定期到社區(qū)巡診，方便簽約居民就近接受服務(wù)。

九、簽約服務(wù)流程

（一）家庭醫(yī)生簽約政策宣講。

1.集中宣講。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)水平及轄區(qū)居民主要健康問題，因地制宜地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策宣講工作。充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準(zhǔn)確把握宣傳口徑，讓居民理解現(xiàn)階段簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)居民預(yù)期，有序組織居民參加簽約服務(wù)。

宣講的地點(diǎn)可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)中人流集中的公共場(chǎng)所（社區(qū)活動(dòng)中心、購物中心/超市、廣場(chǎng)、小區(qū)、大型企事業(yè)單位等）。

宣講的內(nèi)容應(yīng)包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目的、服務(wù)內(nèi)容、簽約流程、居民的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)費(fèi)用等。

宣講的形式可以靈活多樣，采取宣講會(huì)、視頻、宣傳冊(cè)頁、小品短劇等。宣講后設(shè)置答疑和咨詢環(huán)節(jié)，或公布團(tuán)隊(duì)咨詢聯(lián)系方式。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約宣講服務(wù)提供相應(yīng)的物料、協(xié)助聯(lián)系場(chǎng)地，協(xié)調(diào)街道辦事處、派出所、小區(qū)物管等相關(guān)部門。

2.個(gè)體化宣講。

在日常工作中，應(yīng)盡量抓住基本醫(yī)療、預(yù)防接種、婦幼保健、健康體檢、健康教育等機(jī)會(huì)，結(jié)合居民個(gè)體健康需求向居民宣講家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，動(dòng)員居民簽約，并提供相關(guān)咨詢和答疑。

宣講內(nèi)容同上。

（二）初次簽約。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由團(tuán)隊(duì)醫(yī)生負(fù)責(zé)居民初次簽約的受理和執(zhí)行，居民表達(dá)簽約意向后可根據(jù)個(gè)人意愿選擇簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，預(yù)約該團(tuán)隊(duì)醫(yī)生的門診時(shí)間，由團(tuán)隊(duì)醫(yī)生依據(jù)紙質(zhì)協(xié)議，向居民詳細(xì)介紹簽約服務(wù)的具體內(nèi)容，并本著雙方自愿的原則簽署家庭醫(yī)生協(xié)議。簽約過程中所有環(huán)節(jié)注意細(xì)節(jié)，如居民身份識(shí)別、簽約后建檔流程等。

具體流程：

1.簽約協(xié)議介紹：由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議向居民詳細(xì)解釋其中條目。主要針對(duì)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)目標(biāo)、費(fèi)用、雙方責(zé)任和義務(wù)等內(nèi)容做出說明，解答居民的疑問，確保雙方對(duì)各條款達(dá)到共識(shí)。

2.身份驗(yàn)證：簽約前應(yīng)核實(shí)簽約居民的身份。

簽約居民本人系“非完全民事行為能力”人（0～16歲兒童及青少年、老年癡呆患者、重度精神病患者等），需由其監(jiān)護(hù)人提出簽約申請(qǐng)，核對(duì)監(jiān)護(hù)人身份證件。疾病患者還需提供病情證明。

簽約居民因行動(dòng)不便等原因委托他人代為簽署協(xié)議的，需核對(duì)被委托人身份證件，必要時(shí)需面訪。

3.繳費(fèi)：簽約居民應(yīng)根據(jù)協(xié)議規(guī)定的數(shù)額足額繳納簽約服務(wù)費(fèi)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要出具相應(yīng)發(fā)票（合法收據(jù)）。

4.簽約：在雙方自愿、公平、誠信的原則下簽署服務(wù)協(xié)議書，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向服務(wù)對(duì)象發(fā)放聯(lián)系卡或手冊(cè)，方便居民聯(lián)系家庭醫(yī)生，并作為后續(xù)服務(wù)的身份憑證。

5.完善檔案：應(yīng)在簽約后15日內(nèi)，為服務(wù)對(duì)象建立或完善紙質(zhì)或電子健康檔案，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的具體情況梳理問題列表、制定健康管理計(jì)劃。

6.歸檔：將協(xié)議（保存聯(lián)）、身份證明、病情證明、電子文件等相關(guān)資料歸入相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的健康檔案保存。

（三）續(xù)簽。

原則上每次簽訂協(xié)議期限為1年。期滿后居民可自主選擇與原家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)續(xù)簽協(xié)議或重新選擇另外的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂次年協(xié)議。

（四）協(xié)議的終止。

1.協(xié)議期內(nèi)因服務(wù)對(duì)象搬遷、死亡等情況導(dǎo)致家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無法正常提供服務(wù)的，協(xié)議自行終止；

2.協(xié)議期內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)停業(yè)或家庭醫(yī)生調(diào)離的，簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)告知服務(wù)對(duì)象，征得其同意后由其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供履約服務(wù)，如果居民自動(dòng)放棄，協(xié)議自行終止；

3.協(xié)議期內(nèi)，協(xié)議簽訂雙方協(xié)商終止協(xié)議的，協(xié)議終止。

十、簽約服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和工作職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎(chǔ)性和個(gè)性化簽約服務(wù)。基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)：

（一）基本醫(yī)療服務(wù)。提供常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)等。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

（三）健康管理服務(wù)。對(duì)簽約居民開展健康狀況評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、疾病診斷性評(píng)估等，并基于評(píng)估結(jié)果制定合理的健康管理計(jì)劃，包括健康管理目標(biāo)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)周期等，并在管理周期內(nèi)依照計(jì)劃主動(dòng)開展健康指導(dǎo)服務(wù)及服務(wù)效果跟蹤。

（四）健康教育與咨詢服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流行情況等，通過門診服務(wù)、出診服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)等途徑，采取面對(duì)面、互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)、社交軟件、電話等方式提供個(gè)性化健康教育和健康咨詢等。

（五）優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約等方式提供門診預(yù)約服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)先為簽約居民提供本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生門診、專科門診及其他預(yù)約服務(wù)。

（六）優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民開通綠色轉(zhuǎn)診通道，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（七）出診服務(wù)。在有條件的地區(qū)，針對(duì)行動(dòng)不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)機(jī)構(gòu)情況可選擇在服務(wù)對(duì)象居住場(chǎng)所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。

（八）藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)。有條件的地區(qū)，可為有實(shí)際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內(nèi)藥品，并給予用藥指導(dǎo)服務(wù)。

（九）長期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，可提供不超過2個(gè)月用藥量的長處方服務(wù)，但應(yīng)當(dāng)注明理由，并告知患者關(guān)于藥品儲(chǔ)存、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、不適隨診等用藥安全信息。

（十）中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供中醫(yī)健康教育、健康評(píng)估、健康干預(yù)等服務(wù)。

（十一）因地制宜開展其他服務(wù)

注：非所有服務(wù)均需開展，可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及居民需求選擇服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行簽約，分別提供基礎(chǔ)性和個(gè)性化簽約服務(wù)?；A(chǔ)性簽約服務(wù)應(yīng)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化需求制定針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容。

十一、簽約服務(wù)包

簽約服務(wù)包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同可分為以下幾種。

（一）基礎(chǔ)服務(wù)包：以基本公共衛(wèi)生個(gè)體服務(wù)為主要內(nèi)容，有條件的地區(qū)可將重大公共衛(wèi)生服務(wù)納入服務(wù)內(nèi)容。

（二）初級(jí)服務(wù)包：針對(duì)服務(wù)對(duì)象身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險(xiǎn)類型的不同，選擇針對(duì)性強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高、實(shí)施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)的中、西醫(yī)基本醫(yī)療項(xiàng)目和基層適宜技術(shù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級(jí)服務(wù)包。

（三）中級(jí)、高級(jí)服務(wù)包：充分考慮群眾健康管理服務(wù)需求和承擔(dān)能力，進(jìn)一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級(jí)、高級(jí)服務(wù)包群。

（四）個(gè)性化服務(wù)包：依據(jù)有關(guān)規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在工作時(shí)間和能力范圍內(nèi)可提供的家庭病床、上門服務(wù)；根據(jù)居民個(gè)體差異化需求，提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。以下列舉幾種常需的個(gè)性化服務(wù)包。

1.家庭病床服務(wù)包：對(duì)適宜在家庭或社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，如腦卒中后遺癥患者等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為其建床，由團(tuán)隊(duì)定期提供上門查床、治療、用藥、護(hù)理、定期巡診等服務(wù)，并記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。

2.特需上門服務(wù)包：對(duì)于居民提出訴求，經(jīng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估后適宜上門服務(wù)的，如空巢老人、殘疾人等，在簽訂臨時(shí)協(xié)議后，可提供治療、用藥及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)，同時(shí)做好記錄，雙方簽字確認(rèn)。

3.康復(fù)服務(wù)包：對(duì)疾病恢復(fù)期的居民或殘疾人，定期進(jìn)行身體評(píng)估，制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)方案，為居民及家屬提供針對(duì)性的康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理支持。有條件的機(jī)構(gòu)可攜帶康復(fù)器械為居民提供上門康復(fù)訓(xùn)練。

4.口腔保健服務(wù)包：對(duì)重點(diǎn)人群尤其是老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等每半年進(jìn)行一次口腔檢查，提供口腔保健指導(dǎo)，教授口腔衛(wèi)生保健知識(shí)和技能；開展窩溝封閉，每年兩次局部涂氟。

5.中醫(yī)藥服務(wù)包：為簽約居民開展體質(zhì)辨識(shí)，提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)和指導(dǎo)，根據(jù)居民的不同需求可制定多個(gè)中醫(yī)藥特色服務(wù)包，提供相應(yīng)的中醫(yī)適宜技術(shù)。

（五）地方特色服務(wù)包：各地出臺(tái)的簽約服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保、藥物、醫(yī)療、信息化等便民、惠民的引導(dǎo)性政策，也可以納入簽約服務(wù)包，豐富簽約服務(wù)包內(nèi)容。

各地可結(jié)合本地實(shí)際對(duì)服務(wù)包內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展或借鑒其他省區(qū)簽約服務(wù)包制定本地服務(wù)包。本著居民自愿選擇的原則，選擇一個(gè)或多個(gè)服務(wù)包進(jìn)行服務(wù)。

十二、簽約服務(wù)需求

（一）以片區(qū)或網(wǎng)格為單位，采取入戶、電話或集中調(diào)查等形式，結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力進(jìn)行調(diào)查。

（二）匯總調(diào)查結(jié)果，分析本轄區(qū)居民的需求和簽約意愿，有重點(diǎn)地推進(jìn)簽約服務(wù)。

1.有簽約意愿、比較認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)告知簽約服務(wù)政策，與其本人及家屬進(jìn)行簽約和服務(wù)。

2.有簽約意愿但需求層次較高、較個(gè)性化的，可以簽約中、高級(jí)服務(wù)包，由二、三級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約和服務(wù)。

3.有醫(yī)療需求或者是基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群，但對(duì)簽約呈觀望狀態(tài)的，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群管理+簽約服務(wù)宣傳為主，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便意愿轉(zhuǎn)變時(shí)，隨時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生簽約。

4.醫(yī)療需求比較低、簽約意愿不明顯的普通居民，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)普通人群管理，每年電話隨訪一次，更新健康檔案，通過短信和微信定期發(fā)送健康知識(shí)，及時(shí)告知簽約服務(wù)政策和基層服務(wù)能力提升情況，引導(dǎo)基層就診和簽約服務(wù)。

十三、雙向轉(zhuǎn)診流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要與二級(jí)以上醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診，形成分工協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮各自特色專長，建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，為簽約居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）簽約團(tuán)隊(duì)與二級(jí)以上醫(yī)院的職責(zé)分工。

1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

（1）家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供首診。

（2）家庭醫(yī)生對(duì)有上轉(zhuǎn)指征的患者，進(jìn)行初步分診，與二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)?？漆t(yī)生溝通，提供居民的健康信息。

（3）對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的居民提出轉(zhuǎn)診建議，開具雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單，開通上轉(zhuǎn)綠色通道。

（4）記錄簽約居民的就診信息，及時(shí)追蹤隨訪上轉(zhuǎn)病人的診療情況，更新居民健康檔案。

（5）對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，與上級(jí)醫(yī)生做好交接，詳細(xì)記錄下轉(zhuǎn)患者的診療信息，以上級(jí)醫(yī)生的治療康復(fù)方案為參考，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.二級(jí)以上醫(yī)院。

（1）為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留部分專家號(hào)源和住院床位。

（2）二級(jí)以上醫(yī)院要與家庭醫(yī)生有效銜接，有條件的機(jī)構(gòu)可設(shè)立專職部門和人員負(fù)責(zé)簽約居民的雙向轉(zhuǎn)診。

（3）對(duì)簽約居民上轉(zhuǎn)后的診療情況與家庭醫(yī)生進(jìn)行有效反饋。

（4）對(duì)符合下轉(zhuǎn)條件的病人，開具雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單，與家庭醫(yī)生對(duì)接下轉(zhuǎn)病人的診療信息，對(duì)下轉(zhuǎn)后的后續(xù)治療、康復(fù)及用藥情況提出指導(dǎo)意見。

（5）對(duì)下轉(zhuǎn)后需要鞏固治療或病情有變化的簽約居民，經(jīng)家庭醫(yī)生聯(lián)系后給予查床、會(huì)診。

（二）雙向轉(zhuǎn)診指征。

1.上轉(zhuǎn)指征

根據(jù)患者病情，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將下列情形的病例及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院：

（1）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍。

（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)診療條件或資質(zhì)。

（3）各種臨床急危重癥。

（4）對(duì)慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)或機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。

（5）對(duì)診斷有疑問，需要二級(jí)以上醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支持協(xié)助。

（6）依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療。

（7）市（州）、縣（市區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情況。

2.下轉(zhuǎn)指征

有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，二級(jí)以上醫(yī)院可將其下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或管理，并以聯(lián)動(dòng)的形式，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)設(shè)備以及專業(yè)知識(shí)的支持。

（1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。

（2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的長期管理。

（3）各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療條件的。

（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。

（5）市、縣衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情況。

十四、簽約服務(wù)合約文書

各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)范自行制定本單位的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，但至少包括以下一些內(nèi)容。

（一）協(xié)議書表頭：協(xié)議名稱：如某某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，協(xié)議書統(tǒng)一編號(hào)。

（二）協(xié)議書正文內(nèi)容：甲方（簽約居民）的基本信息：如姓名、地址、電話等。乙方的基本信息：以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體：?jiǎn)挝幻Q，單位地址，聯(lián)系電話，單位負(fù)責(zé)人，監(jiān)督電話，需在協(xié)議書末尾表明具體家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及成員（聯(lián)系電話）；或以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人名字（聯(lián)系電話），團(tuán)隊(duì)成員名字（聯(lián)系電話），單位地址，聯(lián)系電話和監(jiān)督電話。

（三）甲方的權(quán)利與義務(wù)：簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，并對(duì)協(xié)議簽訂時(shí)提供的證件、資料的合法性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項(xiàng)義務(wù)，包括：如實(shí)提供個(gè)人信息，個(gè)人健康狀況資料，保持溝通聯(lián)系通暢，以簽約家庭醫(yī)生為首診醫(yī)生，及時(shí)告知家庭醫(yī)生健康狀況及病情變化，積極配合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成醫(yī)療和預(yù)防任務(wù)，遵從健康指導(dǎo)意見，并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)用等。

（四）乙方的責(zé)任與義務(wù)：乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)為甲方提供協(xié)議約定的內(nèi)容，乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息及健康狀況保密，不得提供信息給第三方。乙方依約向甲方提供基本診療、健康管理、健康教育等服務(wù)，對(duì)甲方的疾病和健康狀況提出意見建議，提供及時(shí)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（五）約定內(nèi)容：原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約；協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知簽約居民約定的服務(wù)內(nèi)容、方式、標(biāo)準(zhǔn)、期限和權(quán)利義務(wù)等信息；協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、費(fèi)用，雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)；協(xié)議的解約和續(xù)約情況等；簽約團(tuán)隊(duì)需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜；服務(wù)期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的處理辦法。

（六）雙方簽字蓋章及時(shí)間。

十五、簽約服務(wù)收費(fèi)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，可以收取簽約服務(wù)費(fèi)。

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。

是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞務(wù)價(jià)值。

（二）簽約服務(wù)費(fèi)來源渠道。

由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。醫(yī)?；鹬Ц侗壤筛魇校ㄖ荩┮虻刂埔酥贫?。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。

（三）簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要依據(jù)各地實(shí)際情況，合理測(cè)算。收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目之內(nèi)。

鼓勵(lì)各地建立家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)協(xié)商收費(fèi)機(jī)制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。

（四）簽約服務(wù)費(fèi)申報(bào)流程。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照約定的簽約服務(wù)任務(wù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目據(jù)實(shí)測(cè)算收費(fèi)價(jià)格，由團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審核備案，并由縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門審核同意實(shí)施。

社會(huì)辦民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生個(gè)性化有償簽約服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)價(jià)格，要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)可接受程度相適應(yīng)，并取得居民的充分認(rèn)可，收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格由簽約機(jī)構(gòu)上報(bào)轄區(qū)注冊(cè)地的衛(wèi)生健康行政部門協(xié)同相關(guān)部門進(jìn)行審核，不得有提供虛假不實(shí)服務(wù)和夸大宣傳效果等違規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目。

（五）簽約服務(wù)費(fèi)用途。

家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，按照簽約服務(wù)全方位全過程健康服務(wù)的要求，簽訂協(xié)議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實(shí)施健康干預(yù)、評(píng)估、管理，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)所需勞務(wù)成本，由簽約服務(wù)費(fèi)予以補(bǔ)償。

（六）簽約服務(wù)費(fèi)分配。

簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，按照人社部、財(cái)政部和國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號(hào)）等有關(guān)文件要求可用于人員薪酬分配，原則上應(yīng)當(dāng)將扣除簽約服務(wù)工作成本后的簽約服務(wù)費(fèi)主要用于激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等考核結(jié)果進(jìn)行合理分配，體現(xiàn)多勞多得。

（七）家庭醫(yī)生崗位津貼。

根據(jù)國家和省有關(guān)激勵(lì)全科醫(yī)生的有關(guān)規(guī)定，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以設(shè)立家庭醫(yī)生津貼，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員予以工作勞務(wù)補(bǔ)助。

十六、簽約服務(wù)管理

（一）加強(qiáng)簽約服務(wù)管理指導(dǎo)。

1.各地要結(jié)合實(shí)際情況制定或指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程及分工指導(dǎo)意見等規(guī)范管理的政策規(guī)定。

2.負(fù)責(zé)統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，開展“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)技術(shù)、資源下沉。

3.發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合和雙向互聯(lián)互通，與基本醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)的銜接，與分級(jí)診療、遠(yuǎn)程診療等信息系統(tǒng)的銜接。

4.開展家庭醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)、人際溝通和健康管理等方面培訓(xùn)。

5.積極開展服務(wù)模式創(chuàng)新，組織做好簽約服務(wù)宣傳、總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)交流。

6.結(jié)合簽約服務(wù)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展政策環(huán)境。

7.利用信息化手段進(jìn)行簽約服務(wù)日常管理、監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、評(píng)估及考核；開展簽約居民個(gè)體健康狀況的評(píng)估、預(yù)警、提醒、健康信息和自我管理措施的自動(dòng)推送；在信息平臺(tái)中對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行角色分配、職能確認(rèn)和服務(wù)流程上的無縫銜接；實(shí)現(xiàn)服務(wù)全過程的痕跡全記錄。

（二）開展督導(dǎo)考核。

1.各地衛(wèi)生健康行政等部門建立簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作績效考核。

2.簽約服務(wù)可單獨(dú)考核，也可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核相結(jié)合，日?？己伺c年終考核相結(jié)合。

3.在考核簽約數(shù)量的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)機(jī)制、服務(wù)效果和群眾感受度，建立以機(jī)制建立情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率、續(xù)約率等為主要指標(biāo)的質(zhì)量考核體系和以健康管理效果、醫(yī)藥費(fèi)用控制為核心的效果評(píng)價(jià)體系。

4.鼓勵(lì)家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會(huì)代表參與考核，并及時(shí)向社會(huì)公開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具體考核情況及評(píng)價(jià)結(jié)果。

5.績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績效分配掛鉤。對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)懲處機(jī)制。

6.發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，建立以簽約居民為主體，向社會(huì)公開的反饋評(píng)價(jià)體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和水平能夠得到居民及時(shí)反饋和評(píng)價(jià)，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重要參考。

7.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主確定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分配形式和分配辦法，合理分配鄉(xiāng)、村兩級(jí)比例，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入；探索與二級(jí)以上指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)質(zhì)合理有效的利益分配機(jī)制。

8.團(tuán)隊(duì)內(nèi)績效考核分配由團(tuán)隊(duì)長根據(jù)職責(zé)分工和工作量進(jìn)行合理分配。

十七、簽約服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式準(zhǔn)確傳達(dá)給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機(jī)構(gòu)實(shí)際、醫(yī)務(wù)人員無法履行的承諾。在服務(wù)過程中，要注意防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)履行好告知義務(wù)。

（一）引導(dǎo)居民正確理解簽約服務(wù)內(nèi)涵，家庭醫(yī)生是一種新的服務(wù)模式，服務(wù)場(chǎng)所并非是家庭，家庭醫(yī)生≠私人醫(yī)生，簽約服務(wù)≠上門服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以門診服務(wù)為主，鼓勵(lì)預(yù)約服務(wù)。上門服務(wù)只是針對(duì)特殊需要人群的一種服務(wù)形式，并且家庭醫(yī)生出診需要提前預(yù)約，并非隨叫隨到。

（二）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和醫(yī)療條件，居民遇到緊急情況時(shí)建議先撥打120或自行到附近醫(yī)院的急診就診，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。在時(shí)間允許（如呼救之后或就診途中）可以致電簽約醫(yī)生，請(qǐng)簽約醫(yī)生將掌握的較為詳盡的病史、治療情況告知急診醫(yī)生，共同做好搶救和治療。

（三）確需上門服務(wù)的特殊人群應(yīng)進(jìn)行健康評(píng)估，符合相關(guān)服務(wù)條件，同時(shí)居民愿意承擔(dān)上門服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的，雙方明確服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容、方式、風(fēng)險(xiǎn)，簽訂專門的上門服務(wù)協(xié)議后方可開展，并按標(biāo)準(zhǔn)收取出診費(fèi)、巡診費(fèi)、建床費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。

（四）上門服務(wù)時(shí)，至少2名工作人員一同前往，攜帶必要的設(shè)備和資料，統(tǒng)一著裝，使用文明用語，規(guī)范服務(wù)行為，記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。如患者和家屬同意，服務(wù)可拍照或錄像留存，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（五）家庭醫(yī)生應(yīng)該向居民告知每天方便接聽電話的時(shí)段，其余時(shí)間安排團(tuán)隊(duì)其他成員或轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu)值班臺(tái)接聽和咨詢，對(duì)無法當(dāng)時(shí)解答的問題如實(shí)記錄，家庭醫(yī)生在方便時(shí)第一時(shí)間答復(fù)。對(duì)于非工作時(shí)間，應(yīng)與居民明確做好約定。

（六）簽約服務(wù)內(nèi)容要按服務(wù)協(xié)議及時(shí)開展。無論是門診隨訪、上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)咨詢等，服務(wù)都要及時(shí)、有效和規(guī)范，并做好記錄。對(duì)不履行簽約服務(wù)或服務(wù)時(shí)不配合的，應(yīng)記錄原因、簽字確認(rèn)，做到有案可查。鼓勵(lì)采取隨訪終端等信息化手段做到服務(wù)留痕，可查詢，可考評(píng)，可測(cè)量。

（七）服務(wù)包定價(jià)應(yīng)充分考慮簽約服務(wù)的工作成本和人力成本。不宜采取按各收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)一再打折的定價(jià)方式。

（八）隨訪時(shí)患者自測(cè)數(shù)據(jù)僅可用作參考，不可用于診斷。

（九）注意機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的防范，如費(fèi)用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門，予以協(xié)調(diào)解決。

（十）建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，緩解執(zhí)業(yè)壓力。