國家醫(yī)療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知：

醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局、財政廳（局）：

為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2020年《政府工作報告》要求，加快落實異地就醫(yī)結算制度，穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，決定在京津冀、長三角、西南5?。ㄖ貞c、四川、貴州、云南、西藏）12個試點?。▍^(qū)、市）的基礎上，穩(wěn)步擴大試點地區(qū)、定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍和門診結算范圍。現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會和《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩(wěn)妥有序探索基本醫(yī)療保險門診費用跨省直接結算實現(xiàn)路徑，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療費用結算服務，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

（二）主要目標。2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區(qū)可復制可推廣的試點經驗，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)（以下簡稱國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)）進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現(xiàn)路徑。   

二、基本原則

（一）頂層設計，分類指導。在試點探索的基礎上，統(tǒng)一全國門診費用跨省直接結算試點政策和經辦規(guī)程。結合醫(yī)保平臺標準化和信息化建設，完善國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，分類指導12個試點省（區(qū)、市）接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，進一步擴大試點統(tǒng)籌地區(qū)、試點醫(yī)藥機構和直接結算范圍。

（二）循序漸進，遠近結合。堅持先省內后跨省、先普通門診后門診慢特病，結合各地信息平臺建設實際情況和全國統(tǒng)一信息平臺建設要求，優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個、納入一個，穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算試點工作。

（三）有序就醫(yī)，統(tǒng)一管理。堅持分級診療制度，引導參保人員有序就醫(yī)。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等各項管理服務范圍。

三、試點范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個?。▍^(qū)、市）為門診費用跨省直接結算試點地區(qū)。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點：

（一）省級人民政府高度重視和支持門診費用跨省直接結算工作，醫(yī)保部門和財政部門通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結算和清算工作開展較好。省級醫(yī)療保障行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；省級醫(yī)療保障經辦機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

（二）全省門診統(tǒng)籌政策標準、管理服務、信息系統(tǒng)相對統(tǒng)一，已基本實現(xiàn)省內門診費用直接結算。具備統(tǒng)一的線上備案服務渠道，備案服務方便快捷。

（三）能夠按照國家試點任務和時間進度，高質量完成門診費用跨省直接結算接口改造（接口標準另行下發(fā)）。

四、試點內容

（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)轉出流程。按照全國統(tǒng)一的《門診費用跨省直接結算經辦規(guī)程》（試行）》開展門診費用跨省直接結算試點工作。已辦理基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算備案人員同步開通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫(yī)備案服務。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構就診。

（二）規(guī)范異地就醫(yī)結算流程和待遇政策。參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫(yī)地經辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。

跨省異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

（三）門診慢特病資格認定和醫(yī)保管理服務。門診慢特病費用跨省直接結算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。國家醫(yī)保局負責制定全國統(tǒng)一的病種名稱和病種編碼。參保地經辦機構負責門診慢特病資格認證、人員備案信息管理。就醫(yī)地經辦機構負責醫(yī)保管理和服務，完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議，指導就醫(yī)地定點醫(yī)療機構做好門診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結算服務，提供與本地參?；颊咭粯拥墓芾矸?。

（四）切實加強就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)藥機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經辦機構要加強業(yè)務協(xié)同管理，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地經辦機構。

（五）強化異地就醫(yī)資金管理。門診費用跨省直接結算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理流程。

（六）打造便民高效的異地就醫(yī)結算服務。有條件的試點地區(qū)可以結合門診費用跨省直接結算試點工作，同步推進自助開通異地就醫(yī)結算服務和憑醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)就醫(yī)、購藥等便捷服務，積極促進醫(yī)保疾病診斷和手術操作分類與代碼、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保藥品分類與代碼和醫(yī)保門診慢特病病種等信息業(yè)務編碼標準落地應用。

五、工作要求

（一）強化組織領導。各級醫(yī)療保障部門要高度重視門診費用跨省直接結算試點工作，按要求統(tǒng)一管理、分級負責。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二）穩(wěn)妥有序擴大試點范圍。京津冀、長三角、西南5省統(tǒng)一接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)后，應根據(jù)本地實際，進一步擴大試點統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國家醫(yī)保局報送試點申請，11月底前完成系統(tǒng)改造，12月底前經國家醫(yī)保局驗收后試運行。

（三）及時總結試點經驗。試點省醫(yī)療保障局要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，針對存在的問題及時完善相關政策措施，按季度開展試點自評，并將自評報告報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將會同財政部對各地試點工作開展情況進行調研，總結經驗，不斷完善試點政策。

（四）做好宣傳引導。試點地區(qū)要通過網(wǎng)絡、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統(tǒng)媒體廣泛宣傳相關工作措施和取得的成效，加強分級診療、有序就醫(yī)的宣傳力度，合理引導社會預期，增進參保群眾對試點工作的了解和支持，及時回應群眾關切，為順利推進試點工作營造良好的輿論環(huán)境。

附件：門診費用跨省直接結算經辦規(guī)程（試行）

國家醫(yī)保局：門診費用跨省直接結算經辦規(guī)程（試行）

國家醫(yī)療保障局

財政部

2020年9月28日

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