門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)如下:
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算需求,規(guī)范門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算流程,制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省(區(qū)、市)外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥行為。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍。
第三條 本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門診費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理功能,統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家和省級(jí)要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級(jí)財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金,合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi),加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理,確保賬賬相符、賬款相符。
第五條 門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?;鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算,門診費(fèi)用預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測(cè)算及管理。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二章 范圍對(duì)象
第六條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥人員,可以申請(qǐng)辦理門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
(一)異地安置退休人員:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
(二)異地長(zhǎng)期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
(三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員:指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
(五)其他人員:指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥人員。
第三章 備案管理
第七條 已辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員,可同步開(kāi)通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù),無(wú)需再重新辦理備案,在備案的就醫(yī)省或地市選擇開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第八條 參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第十條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。
(一)已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員,若異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更,可以直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更,并經(jīng)其審核確認(rèn)。
(二)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更,如暫停、恢復(fù)、終止等,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須及時(shí)辦理。
第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù),實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。
第四章 就醫(yī)管理
第十二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則,在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),選擇確定跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。
跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的,省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。
第十三條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥,遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥流程和服務(wù)規(guī)范。
第十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別,確認(rèn)相關(guān)信息,為異地參保患者提供與本地醫(yī)?;颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù),實(shí)時(shí)上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診費(fèi)用具體審核。
第十五條 門診慢特病病種執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。
第五章 門診費(fèi)用結(jié)算
第十六條 門診費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。
跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條 參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí),就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割,經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地,按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?;鹬Ц兜慕痤~,并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第十八條 參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí),根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的票據(jù),結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,屬于醫(yī)?;鹬Ц兜馁M(fèi)用,由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。
第十九條 門診費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?;鹬Ц督痤~的行為。國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息,實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對(duì)賬,做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況,省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因,必要時(shí)提請(qǐng)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第二十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作,并按協(xié)議約定,按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第二十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。其中,同屬省本級(jí)和省會(huì)城市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地省本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,省本級(jí)不具備經(jīng)辦條件的,可由就醫(yī)地省會(huì)城市負(fù)責(zé)結(jié)算;同屬地市級(jí)和縣(市、區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。
第六章 門診費(fèi)用跨省清算
第二十二條 門診費(fèi)用跨省清算是指省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額,據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。
第二十三條 門診費(fèi)用跨省清算按照國(guó)家統(tǒng)一清分,省、市兩級(jí)清算的方式,按月全額清算。門診費(fèi)用跨省清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個(gè)工作日內(nèi)提交給同級(jí)財(cái)政部門。參保地省級(jí)財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后,在10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)清算單收款。各省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金劃撥及收款后,5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書(shū)面形式反饋省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行會(huì)計(jì)核算,并將劃撥及收款信息及時(shí)反饋國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛,按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第二十四條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月21日前,根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的門診費(fèi)用,并入住院統(tǒng)一清算,生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《_______?。▍^(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細(xì)分類表(門診)》(附件1)、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?;鹬Ц睹骷?xì)分類表(門診)》(附件2)、《____?。▍^(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?;饘徍丝劭蠲骷?xì)表(門診)》(附件3)和《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?;饘徍丝劭蠲骷?xì)表(門診)》(附件4),各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息,于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。
第二十五條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前,確認(rèn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算信息,并在國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。
第七章 稽核監(jiān)督
第二十六條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍,細(xì)化和完善協(xié)議條款,保障參保人員權(quán)益。
第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道,及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級(jí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的,應(yīng)暫停其直接結(jié)算,同時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第二十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費(fèi)用不予支付,已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除,用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的,由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。
第三十條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查,對(duì)就醫(yī)地責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng),協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。
第三十一條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理,建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度,定期編報(bào)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。
第八章 附 則
第三十二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和清算過(guò)程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
第三十三條 各地要做好門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十四條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十五條 各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程,制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。
第三十六條 本規(guī)程由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施。
國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知
附件:
1._____?。▍^(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?;鹬Ц睹骷?xì)表(門診)
2._____?。▍^(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?;鹬Ц睹骷?xì)表(門診)
3._____省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表(門診)
4._____?。▍^(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?;饘徍丝劭蠲骷?xì)表(門診)
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