重癥患者補(bǔ)液是醫(yī)學(xué)考研的??键c之一,為幫助學(xué)員朋友們理解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編以下內(nèi)容供您參考:
液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施,但補(bǔ)液量過度會引起肺水腫;補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙,引起腎血管收縮(以保障重要臟器灌注)從而引發(fā)腎功能損傷。
兩者均會延長機(jī)械通氣的時間,對病情不利,那么重癥患者補(bǔ)液應(yīng)如何權(quán)衡呢?
量入為出
人體內(nèi)的體液通過以下幾種途徑排出體外。
1. 腎臟排尿:每日尿量一般約為 1000-1500ml,至少 500ml.每日人體代謝產(chǎn)生 35-40g 固體廢物,而每 15ml 尿能排出 1g 固體廢物。
2. 經(jīng)肺呼出:正常情況下,每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約 400ml.這種水分的喪失也是恒定的,不因體內(nèi)缺水而減少。
3. 經(jīng)皮膚丟失:每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500ml.這種蒸發(fā)也是比較恒定的,也不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗,則從皮膚的丟失會更多,而如有發(fā)熱,則體溫每升高 1 ℃,經(jīng)皮丟失的體液將增加 100ml.
4. 經(jīng)消化道丟失:胃腸道每日分泌消化液約 8200ml,其中絕大部分被重吸收,只有約 100ml 從糞便排出。
以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500ml.其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)和經(jīng)肺呼出一般是看不到的,所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份(內(nèi)生水)約 200-400ml.
正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的,人體每日排出的水量就是需要的水量,約 2000-2500ml.對于重癥患者而言,一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失,除去內(nèi)生水,2000ml 就是最低生理需要量。
制定補(bǔ)液計劃
1. 量入為出:患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進(jìn)行估計的,不很準(zhǔn)確。患者就診后,應(yīng)準(zhǔn)確測量并記錄失水量,以后的的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按照記錄的失水量進(jìn)行補(bǔ)充,丟失多少,補(bǔ)充多少。
2. 補(bǔ)什么?
根據(jù)患者的實際情況選用:
(1)體液常用:血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等;0.9% 氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等;
(2)補(bǔ)充熱量常用:10% 葡萄糖注射液等;
(3)功能性液體糾正酸中毒常用:5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等。
3. 怎么補(bǔ)?
具體補(bǔ)液方法如下:
(1)補(bǔ)液程序:先擴(kuò)容(先用晶體液后用膠體液),然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡;
(2)補(bǔ)液速度:先快后慢,通常 60 滴/分,相當(dāng)于 250 ml/h.需注意的是,心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢,補(bǔ)鉀時速度應(yīng)慢;搶救休克時速度應(yīng)快,應(yīng)用甘露醇脫水時速度應(yīng)快。
補(bǔ)充液體的順序
總體原則:「先鹽后糖,見尿補(bǔ)鉀」。
體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿,而這些液體是等滲的,因此,為了恢復(fù)血容量,就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖注射液雖然也是等滲的(10% 葡萄糖是高滲的),但進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水,達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水患者的鉀的總量不足,但在缺水的情況下,血液濃縮,患者的血鉀不一定降低;再額外補(bǔ)鉀甚至可能使血鉀升高,引發(fā)高鉀血癥。因此,只有患者尿量達(dá)到 40 ml/h 以上時,補(bǔ)鉀才是安全的。
安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)
1. 頸靜脈充盈程度:平臥時頸靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài),表示心功能不全或補(bǔ)液過多。
2. 脈搏:血容量減少會導(dǎo)致心率加快,補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常,表示補(bǔ)液適當(dāng);若脈搏變快變?nèi)?,則預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。
3. 中心靜脈壓(CVP):CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。
CVP 的正常值為 5-12 cm H2O.其一般與血壓聯(lián)合動態(tài)觀察,存在以下幾種情況:
(1)CVP 和血壓同時降低,表示血容量嚴(yán)重不足,需要加快補(bǔ)液;
(2)CVP 降低而血壓正常,表示血容量不足,需要適當(dāng)補(bǔ)液;
(3)CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多,應(yīng)減慢補(bǔ)液并給予強(qiáng)心藥物;
(4)CVP 增高而血壓正常表示容量血管過度收縮,需要使用舒張血管的藥物;
(5)CVP 正常而血壓降低,則表示血容量不足或心功能不全,應(yīng)做補(bǔ)液試驗,即 10 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 ml,若血壓升高而 CVP 不變,則為血容量不足,若血壓不變而 CVP 升高,則提示患者存在心功能不全。
4. 尿量:患者尿量是比較直觀的指標(biāo),尿量正常表示補(bǔ)液適當(dāng)。
5. 血乳酸:血乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo),血乳酸高于 2 mmol/L 稱為高乳酸血癥,高于 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒,血容量不足會導(dǎo)致血乳酸升高,因此血乳酸也是反映血容量的一個指標(biāo)之一。
PICCO 補(bǔ)液
PICCO(pulse contour cardiac output)技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合,用于進(jìn)一步的血液動力監(jiān)測和容量管理。近十年來,PICCO 被認(rèn)為可以作為預(yù)測心臟前負(fù)荷及液體反應(yīng)的良好檢測方法。通過 PICCO 監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液量可以應(yīng)用于重癥肺部感染、重型顱腦損傷、肺水腫、ARDS、感染性休克、急性左心衰等等患者的液體管理,尤其適用于需要補(bǔ)液卻合并心功能不全的患者。
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