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門診病歷要求是醫(yī)學(xué)生掌握的內(nèi)容之一,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編為大家做了匯總!
一般項(xiàng)目
門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。
初診病歷
(1)主訴主要癥狀+部位+時(shí)間
(2)病史現(xiàn)病史重點(diǎn)突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史
(3)體檢有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征
(4)其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄
(5)診斷有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議
(6)處理應(yīng)正確及時(shí)。
復(fù)診病歷
(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)不可用“病情同前”字樣描述
(2)體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)
(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查
(4)不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并寫明會(huì)診意見、日期并簽名。醫(yī)師簽名應(yīng)簽全名字跡清楚。
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