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醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)之門診病歷質(zhì)量要求

門診病歷要求是醫(yī)學(xué)生掌握的內(nèi)容之一，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編為大家做了匯總！

一般項目

門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

初診病歷

（1）主訴主要癥狀+部位+時間

（2）病史現(xiàn)病史重點突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史

（3）體檢有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征

（4）其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄

（5）診斷有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進一步檢查或建議

（6）處理應(yīng)正確及時。

復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)不可用“病情同前”字樣描述

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查

（4）不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診并寫明會診意見、日期并簽名。醫(yī)師簽名應(yīng)簽全名字跡清楚。

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