2016年鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師常見意外傷害的緊急救護

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常見意外傷害的緊急救護

一、概述

（一）定義

意外傷害是指除疾病以外所有導致患者身心受損的各種情況。據(jù)統(tǒng)計，我國每年意外傷害的患者約為7千萬人，其中死亡80萬人，占總人數(shù)的11%，位居總死亡原因排序的第5位，而且是0～30歲死亡的首要原因。

（二）特點

1.不可預料性

2.嚴重性

很多意外傷害在很短的時間內可以對患者造成很深的傷害，甚至是威脅生命，如雷電的擊傷等。

3.危害波及面大

如地震等在同一時間造成很多人受傷。

（三）救助意外傷害病人注意事項

1.環(huán)境危險因素評估

（1）車禍因素

發(fā)動機是否工作車輛是否穩(wěn)固、有無漏油、交通情況、道路現(xiàn)場有無警示標志。

（2）觸電因素

明確電源在哪，最好能找到電源，確認電閘是否拉下。

（3）著火因素

評估現(xiàn)場及周圍有無易燃易爆物品；關閉煤氣。

（4）自然因素

（5）周圍建筑物因素

在地震后，對意外受傷患者進行救助時一定要注意對周圍建筑物的評估，建筑物是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定，救助人員不能進入搶救現(xiàn)場。

（6）化學因素

如救援現(xiàn)場有無異常的氣味。

（7）人員因素

傷者、犯罪者情況。

（8）動物傷害因素

如患者被野蜂蜇傷或毒蛇咬傷，注意評估周圍這些有害的動物是否還存在。

2.審視自己有無救助能力和手段

救助意外傷害患者需要有特殊的手段和設備，如對溺水的救助，首先要求救助者先要掌握游泳技能，包括如何救溺水者、打撈溺水者的技巧等。

3.優(yōu)先原則

在傷情復雜，有成批傷員或傷員數(shù)量大于救助者數(shù)量時應遵循優(yōu)先原則

按國際救助優(yōu)先順序將不同傷情的傷員分為4類，在傷員身上用不同顏色的傷以別在患者的胸口或綁在患者的上臂。

（1）第一優(yōu)先——紅色傷票

非常嚴重創(chuàng)傷：嚴重頭頸部傷、大出血、昏迷、休克、嚴重擠壓傷、張力性氣胸、大面積燒傷、呼吸道燒傷。這類患者有一個特點，如果及時搶救，傷員有可能生存，但是一旦耽誤，有可能就會死亡。

（2）第二優(yōu)先——黃色傷票

嚴重創(chuàng)傷：一般的胸部損傷、開放性骨折、小面積燒傷等。這類傷員可以短暫等候，而不危急生命。

（3）第三優(yōu)先——綠色傷票

沒有嚴重創(chuàng)傷，可以自行走動。

（4）黑色傷票

死亡或臨床死亡。提示患者生還希望渺茫，不應浪費寶貴的急救資源。

電損傷

電損傷指一定數(shù)量的電流或點能量（靜電）通過人體，產(chǎn)生機體損傷和功能障礙的一種綜合征。

要強調的是，在一些高電壓、超高電壓的電場下，患者可能沒有直接接觸電源，但是電流仍然可以穿擊空氣，或者其他介質而進入人體導致電損傷，甚至可能會導致患者死亡。

（一）致傷原因

1.電流損傷

是指電流通過人體時對細胞的去極化產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能障礙和心室顫動。

2.電火花、電弧

電弧是一種空氣導電的現(xiàn)象，在兩電極之間產(chǎn)生強烈而持久的放電，稱為電弧使組織細胞產(chǎn)生水腫、壞死、變性、凝固。

3.相關原因造成的火焰燒傷

與一般的燒傷機制相同。

（二）相關因素

1.環(huán)境中存在電源

如漏電的電器、電線，或雷雨閃電天氣。

2.高溫高濕環(huán)境

淋浴間的高溫高濕環(huán)境、南方的梅雨季節(jié)，這些情況下容易降低電器的絕緣性，同時增加物體的導電性，降低人體皮膚的電阻，容易導致觸電事件的發(fā)生。人體在潮濕出汗的狀態(tài)下，皮膚電阻變小，電流更容易通過人體。

3.人為因素

（1）缺乏用電知識，盲目的接線。

（2）用電線掛濕衣服，或在有高壓線的地區(qū)放風箏。

（3）用濕的手直接接觸電器的開關、插頭。

（4）雷雨天在大樹下避雨。

（三）病理生理

電損傷的嚴重程度決定電流的種類、強度，電壓的高低，觸電者的身體電阻，以及電流通過身體的途徑等。

1.電流種類

交流電危害比直流電大3倍。50～60Hz交流電危險最大，＞2000Hz危險性減小，＞10萬Hz無損傷。

2.電壓高低

8～12V即可使肌肉收縮，40V可引起組織損傷，220V可導致室顫。雷擊時電壓為1～10億V，瞬間溫度達1萬攝氏度以上，可使組織迅速碳化。

3.電流強度

電流強度（I）=電壓（v）/電阻（R）。電壓越高、電阻越小，電流越強，對人體損害越重。

20mA交流電可使肌肉痙攣性收縮，導致手緊握電源不放。70～80mA交流電引起室顫和呼吸暫停。

4.人體電阻大小

組織含水量越大，電阻越小。電阻從小到大排序：血管>神經(jīng)>肌肉>皮膚>脂肪>肌腱。

5.通電時間長短

通電時間越長，對人體損害越重。

6.通過人體途徑

電流通過心臟、腦組織時危險性最大，流經(jīng)四肢和腹部危險相對較小。

（四）現(xiàn)場判斷

1.有觸電或被雷擊經(jīng)歷

2.臨床表現(xiàn)

（1）全身表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，昏迷，休克。心跳、呼吸驟停，甚至死亡。

（2）局部表現(xiàn)：有電灼熱傷表現(xiàn)。面積一般不大，呈橢圓形，焦黃色，界限明顯，有焦糊味，損傷深者可達骨骼。

（3）并發(fā)癥：失明、耳聾、精神失常、智力障礙、關節(jié)脫位、骨折、急性腎衰竭。

（五）救護要點

1.迅速使患者脫離電源

最好能找到電源，拉下電閘拔下插頭或關閉電源，這是最安全的一種方式。如果患者還在漏電的電器上應該盡快用絕緣物幫助患者離開，如穿上絕緣的鞋、戴上絕緣的手套，幫助患者離開漏電的電器。

在觸電者未脫離電源前，絕對不能直接用手拉，禁止直接接觸患者身體，應用絕緣物挑開電線。

如果是高壓線斷落，尚未關閉電源時，嚴禁前去救助。因為空氣是可以被電離的，在斷落的高壓線10米之內即使沒有接觸電線也可以造成觸電，甚至導致死亡。

2.對脫離電源的患者提供生命支持

（1）對心搏驟停者實施心肺復蘇

一般在社區(qū)可能不會有除顫器，所以復蘇的主要措施仍然以徒手心臟按壓和人工呼吸為主。如果有除顫器，立即實行除顫，應用腎上腺素藥物。腎上腺素應在復蘇5分鐘后應用，尤其要防止對存在有效心搏的患者使用腎上腺素。

（2）對呼吸停止者實施人工呼吸

如果條件允，可以進行氣管插管、氣囊輔助呼吸；如果有氧氣要立即給氧。

（3）盡快補液

一般補液量比燒傷患者稍微多一些，這是因為電極傷導致細胞損傷，使大量的血紅蛋白和肌紅蛋白釋放，容易使患者導致急性腎損傷，所以補液的量應該比一般燒傷多一些。補液的同時要注意使用利尿劑和簡化尿液，盡量避免患者發(fā)生急性腎衰竭。

（4）局部處理

清理消毒傷口，給予破傷風抗毒素和抗生素，24～48h后二次清創(chuàng)。

（5）迅速送患者去醫(yī)院

燒傷和燙傷

（一）燒傷分類

根據(jù)燒傷的原因，燒傷分為：①熱力燒傷：高溫物質作用于人體表面，燙傷屬于熱力燒傷；②特殊燒傷：光能、電能、輻射、化學物質作用于人體表面。

燒傷的嚴重程度取決于溫度的高低、接觸面積的大小、接觸時間的長短。

（二）燒傷面積評估

1.九分法

九分法把人體分為四部分，頭頸部占9%，（頭皮占3%，面部3%，頸部3%）；雙上肢占18%（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）；軀干到27%（前軀干占13%，后軀干13%，會陰1%）；雙下肢占46%（雙臀5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）。

2.手掌法

傷員單側的手掌五指并攏時的面積為1%。

在實際運用時，可以先將大面積的燒傷以九分法計算。零星的燒傷再加以手掌法計算，兩者相加即為燒傷的總面積，

（三）燒傷的分級

1.從燒傷愈合來分

可分為：自動愈合的燒傷（部分厚度燒傷）和需要植皮的燒傷（全厚燒傷）。

2.從嚴重程度來分

Ⅰ度燒傷：表皮受損。皮膚輕度紅腫熱痛、感覺過敏表面干燥無水泡。

淺Ⅱ度燒傷：真皮受損。疼痛劇烈，感覺過敏，有水泡泡皮剝脫后創(chuàng)面均勻發(fā)紅潮濕，水腫。

深Ⅱ度燒傷：真皮受損。感覺較遲鈍，有或無水泡?；咨n白，間有紅色斑點，創(chuàng)面潮濕，拔毛時毛根有正常結構。

Ⅲ

度燒傷：皮膚全層受損，甚至皮下組織、肌肉、骨骼損傷。局部痛覺消失，皮膚皮革感，蠟白焦黃或碳化，無彈性，干燥無水泡。

燒傷的嚴重程度取決于熱量的大小、接觸的面積、接觸的時間。

輕度：總面積在10%以下，深度不超過Ⅱ度。中度：總面積在10%～30%或Ⅲ度燒傷面積在10%以內。重度：總面積在30%以上或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%，或有下述情況之一：燒傷伴其他復合傷、休克或中毒，吸入熱氣造成呼吸道燒傷，深達骨骼、肌肉、內臟及頭頸部、會陰。

（四）救治要點

1.迅速脫離致傷現(xiàn)場

（1）立即脫去著火的衣服。如果在短時間內沒有辦法把衣服脫掉，應緩慢打滾撲滅火焰。

（2）用濕衣、厚棉被鋪蓋。

（3）用水撲滅火焰。

2.迅速終止繼續(xù)燒傷

（1）對于熱力燒傷，要盡快地降低患處的溫度，最好的方法是將患處浸在冷水中，浸泡時間至少最好在30分鐘以上，也可以用水大量自來水沖洗達到降溫。對于化學燒傷也應該盡快用大量的清水沖洗患處，而且是越早越好。強調越早越干凈越徹底，哪怕殘留一點也會使燒傷越來越重，而且在沖洗時不要顧慮病人的疼痛加重，要鼓勵病人忍耐沖洗下去，直到?jīng)_洗干凈為止。

（2）切忌不經(jīng)沖洗把病人送往醫(yī)院。

（3）酌情使用一些中和劑

如強酸燒傷，可以用弱堿；強堿燒傷，可以使用弱酸來沖洗。如果現(xiàn)場找不到適合的中和劑，就用清水沖洗。

（4）提供生命支持

①據(jù)統(tǒng)計，燒傷面積達到50%的傷員，如果在1小時內得到正確合理的搶救，死亡率會降低50%，以后每推遲一小時死亡率增加一倍。所以給予患者生命支持非常重要。迅速脫下患者身上飾品，如項鏈、戒指、手表，以免局部腫脹后難以脫下，導致手指循環(huán)不良，加重損害。

②補充水分。燒傷面積超過體表面積的20%，患者有可能發(fā)生休克，要注意及時的補充水分。對于神志清醒的熱力燒傷患者，應該盡快給予燒傷飲料。所謂的燒傷飲料是100ml水中含有氯化鈉3g，碳酸氫鈉0.15g，苯巴比妥0.05g。沒有燒傷飲料，可以給予糖鹽水、鹽水。但是要注意不要飲用大量的白開水。

對于神經(jīng)不清和低血容量的患者，要盡快建立靜脈通道，快速補液，先給予晶體，再給予交替。晶體溶液首選的是平衡溶液，以每小時1L的速度輸入。再給予膠體溶液，首選血漿，如果沒有血漿可以用右旋糖苷代替。

如果是化學燒傷，如強酸強堿類的燒傷，因為創(chuàng)面滲出較少，所以補液應該慎重。不可補液過量。

（5）提供呼吸支持

建筑物失火導致燒傷必須立即給予吸氧；呼吸道燒傷患者立即實施氣管插管。呼吸道燒傷的初步判斷依據(jù)是患者出現(xiàn)聲音嘶啞、胸悶、咳嗽、呼吸困難、塵煙痰等。

（6）其他措施

止痛、導尿監(jiān)測尿量、止血骨折固定、人工呼吸、心肺復蘇。

3.保護創(chuàng)面

不要自行挑破水泡。小的水泡一般可以自行吸收，大的水泡由醫(yī)院處理，如果自行挑破有可能造成創(chuàng)面的感染。Ⅱ度以內小面積燒傷燙傷不用包扎，皮膚無破損可自行涂抹燒傷藥膏。大的創(chuàng)面不要包扎，用1:1000新潔爾滅或1:2000洗必泰溶液清洗后用干凈敷料覆蓋。

嚴禁自行涂抹任何藥物，尤其是帶顏色的藥物，因為會掩蓋病情，給后續(xù)治理帶來很大的麻煩。

4.迅速送醫(yī)院

迅速將患者送到醫(yī)院，尤其是嚴重燒傷的患者，應該盡快送到專業(yè)的燒傷治療醫(yī)院，不要把患者送到普通的醫(yī)院，或沒有救治燒傷能力的醫(yī)院，如果送到普通醫(yī)院到時還要轉院，延誤治療的時間。

急性農(nóng)藥中毒的急救方法

(一)概要有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯類化合物，是使用最多的殺蟲劑。它的種類較多，包括甲拌磷(3911)、內吸磷(1059)、對硫磷(1605)、特普、適度百蟲、樂果、馬拉樺(4049)、甲基對硫磷(甲基1605)、二甲硫吸磷、適度敵畏、甲基內吸磷(甲基1059)、氧化樂果、久效磷等。有機磷殺蟲藥經(jīng)皮膚、上膜、消化道、呼吸道吸收后，很快分布全身各臟器，以肝中濃度最高，肌肉和腦中最少。它主要抑制乙酰膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿不能水解，從而引起相應的中毒癥狀。

下面介紹急性農(nóng)藥中毒后的急救方法與要點。

一、有機磷農(nóng)藥中毒的急救

WHO1972年報告，每年有50萬人發(fā)生急性中毒，5000人死亡。南京醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計，1979～1987年中毒病人533人：其中農(nóng)藥中毒267人，占50.09%;安眠藥和抗精神失常約中毒者137例，占25.73%。

(二)判斷經(jīng)皮膚吸收者2～6小時發(fā)病，口服者10～120分鐘出現(xiàn)中毒癥狀。根據(jù)有有機磷接觸史結合臨床癥狀，如呼氣有蒜味、瞳孔似針類樣縮小、腺體分泌增多、大汗淋漓等一般很好判斷。

職業(yè)性中毒

生產(chǎn)、運輸、保管、使用過程中，未能按操

作規(guī)程，或通過消化道、呼吸道、皮膚侵入人體而中毒

生活性中毒

誤將有機磷農(nóng)藥當食物、調料，或者是吃被農(nóng)藥毒死的禽畜之肉，以及被污染的瓜果蔬菜。也有自殺或敵意放毒而致中毒者小兒中毒

喂養(yǎng)嬰兒的乳母接觸有機磷農(nóng)藥后經(jīng)母乳中毒，或因玩耍農(nóng)藥包裝物，或接觸被污染的玩具、工具、衣服、瓜果、蔬菜等而中毒特殊氣味

病人衣物、嘔吐物、皮膚可聞到特殊味道，大蒜味：1605、3911、1059;芳香味：適度百蟲、敵敵畏

(三)主癥接觸或內服者都可引起不同癥狀。

1.呼吸系統(tǒng)：胸有壓迫感、流滋、鼻粘膜充血，呼吸困難，紫紺，呼吸肌無力，肺有羅音。 2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、流涎、腹脹、腹痛。 3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、肌肉痙攣、抽搐、牙關緊閉、語言障礙、乏力、失眠、煩躁不安、大汗等。 4.其他：心跳遲緩、血壓下降，水皰、紅斑、面色蒼白等皮膚癥狀，瞳孔縮小、眼球重壓感。

(四)急救

1.脫離現(xiàn)場：迅速將病人抬移出現(xiàn)場，并脫去被污染的衣帽、鞋襪等。

2.沖洗：用微溫水或肥皂水充分沖洗污染的皮膚、頭面部等，并保暖。

3.洗眼：眼睛用生理鹽水沖洗，禁用熱水或酒精沖洗，以免血管擴張增加毒物的吸收。

4.催吐：病人不能配合者，不用此法。禁用阿樸嗎啡催吐，因為此藥會抑制中樞。

5.洗胃：洗胃對口服中毒者尤為重要。有條件時可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵百蟲中毒禁用此藥洗胃?；蛴?span style="font-family:&quot">1:5000高錳酸鉀液，反復洗胃直至水清為止。

6.導瀉可用硫酸鈉20g口服后再喝1000ml水。忌用硫酸鎂導瀉，以免加重抑制呼吸中樞。

7.飲食：在洗胃、催吐之日禁食，以且可以流質開始，逐漸吃普食。

8.應用解毒藥：阿托品為首選藥物，輕者0.5～1mg皮下一次注射，重者2～5mg靜脈注射。注射后如癥狀仍逐漸加重，再增加阿托品的次數(shù)和用量，但要防阿托品中毒。

東莨菪堿有緩解呼吸中樞抑制、減輕煩躁不安和驚厥的作用。初次以1ml含藥0.3mg的針劑靜脈注射，以后據(jù)病情輕重而增減。

美加明：對血壓高者最適用，首用2.5～5mg口服。解磷定此藥對解救特普、乙硫磷、3911、1059、1605中毒效果良好。據(jù)病情輕重可用0.4g～1.2g經(jīng)生理鹽水稀釋后靜脈緩注。24小時內不可超過6g。

9.血液凈化法：重癥可換血或透析，此項需在有條件的醫(yī)院進行。

敵敵畏中毒的急救

(一)主因敵敵畏屬有機磷農(nóng)藥，廣用于家作物殺蟲，還有家庭滅蚊、蠅。多見吸入或誤服或用來自殺而中毒。

(二)主癥頭暈、頭痛、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、流口水，瞳孔縮小，看東西模糊，大量出汗、呼吸困難。嚴重者，全身緊束感、胸部壓縮感，肌肉跳動，動作不自主。發(fā)音不清，瞳孔縮小如針尖大或不等大，抽搐、昏迷、大小便失禁，脈搏和呼吸都減慢，最后均停止。

(三)急救其方法大多同有機磷農(nóng)藥中毒的急救，只介紹一些特殊的注意事項。

1.服敵敵畏后應立即徹底洗胃，神志清楚者口服清水或2%小蘇達水400～500ml，接著用筷子刺激咽喉部，使其嘔吐，反復多次，直至洗出來的液體無敵敵畏味為止。

2.呼吸困難者吸氧，大量出汗者喝淡鹽水，肌肉抽搐可肌肉注射安定10mg。及時清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。

3.阿托品，輕者0.5～1mg/次皮下注射，隔30分鐘至2小時1次;中度者皮下注射1～2mg/次隔15～60分鐘1次;重度者即刻靜脈注射2～5mg，以后每次1～2mg，隔15～30分鐘1次，病情好轉可逐漸減量和延長用藥間隔時間。氯磷定與阿托品合用，藥效有協(xié)同作用，可減少阿托品用量。

氨基甲酸酯中毒的急救

(一)主因氨基甲酸酯類農(nóng)藥主要有呋喃丹、西維因、速滅威和害樸威等，是新的農(nóng)業(yè)休養(yǎng)蟲藥。它們殺蟲選擇性強，作用快，在人體內不易積蓄中毒，因此使用較廣。但存于植物中殘毒不易清除，僅限于伴種用。它們遇堿性物質易水解而失去毒性作用。

(二)判斷有接觸史此類農(nóng)藥史。發(fā)病特點是快、兇猛，搶救不及時很快死亡。

輕度，流延、惡心、嘔吐、腹痛，心跳遲緩，血壓下降，大汗，尿失禁，呼吸困難，瞳孔縮小，面色蒼白，紫紺等。重度與有機磷農(nóng)藥中毒一樣。

(三)急救一般急救同有機磷農(nóng)藥中毒，但要特別注意以下問題。

1.首選用阿托品沖擊量，以后要減量。

2.肟類化合物可加重病情，需注意。

3.可用復方丹參治療。

滅鼠藥中毒的急救

目前常用滅鼠藥有磷化鋅、安妥及敵鼠鈉鹽。此類蘊涵僅能殺死鼠，對人也有一定毒性。常因誤食被污染之食物而中毒。成人和小孩都可發(fā)生。

磷化鋅：口中有蒜味、燒灼感、惡心嘔吐、上腹痛、腹瀉、黃疸、肝腫大、頭痛、頭昏、全身麻木、抽搐、昏迷

尿少、尿血、呼吸困難、脈細、血壓下降

安妥中毒：對肺、肝、腎毒害作用明顯，有口渴、惡心嘔吐、胃灼熱感、嗜眠

晚期煩躁不安、驚厥、昏迷、休克、窒息等

血尿、蛋白尿、肺水腫、胸膜炎時有呼吸困難

敵鼠鈉鹽中毒：高毒類，干擾肝臟對維生素K的作用，影響凝血致活酶及凝血酶元的合成造成出血時間延長，毛細血管易破裂出血

頭暈等癥

關節(jié)痛、精神不振、咯血、便血、尿血、甚者心腦出血

急救的方法有： 1.催吐：用筷子刺激咽喉引起嘔吐。催吐還可作1%硫酸鋅溶液50～200ml。

2.洗胃：用1:5000高錳酸鉀溶液洗吸，服20g硫酸鈉導瀉(禁用硫酸鎂)，口服液體石蠟，減少毒物吸收。

3.禁食牛奶、內類、油脂，因磷能溶于脂及而增加吸收。

4.有條件時吸氧。安妥中毒者還可肌肉注射半胱氨酸0.1～0.2g，1～2次/日;敵鼠鈉鹽中毒者還可肌肉注射維生素K110mg/次，2次/日;口服維生素C0.3g/次，3次/日;維生素B210mg/次，3次/日口服;或靜脈注射氫化可的松和維生素c

急性一氧化碳中毒急救措施

病因與發(fā)病機理

在生產(chǎn)和生活中，含碳物質燃燒不完全時，可產(chǎn)生一種無色、無臭、無味的氣體——一氧化碳。一氧化碳在自然界極為穩(wěn)定，不自行分解，也不被氧化，進入人體，可引起中毒。在生產(chǎn)和建筑過程中，采礦、隧道的放炮、銅鐵冶煉、化肥生產(chǎn)制造等都可產(chǎn)生大量的一氧化碳。在日常生活中，如生煤爐；煙筒堵塞漏氣等；家用管道煤氣，如煮沸液體溢出熄火，造成泄漏煤氣時間較長；煤氣熱水器在浴室內的不當安裝等，常在室內門窗緊閉、通風不良，產(chǎn)生大量的一氧化碳濃度很高而導致中毒。

一氧化碳經(jīng)呼吸道進入人體血液后，與血紅蛋白、碳氧血紅蛋白二者的親和力約比氧和血紅蛋白的親和力大240倍其解離又比氧合血紅蛋白慢3600倍。故一氧化碳一經(jīng)吸入，即與氧爭奪血紅蛋白，使大部分血紅蛋白變成碳氧血紅蛋白，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧的能力和作用，同時還能阻礙氧合血紅蛋白的解離，更加重組織缺氧。高濃度的一氧化碳還能與細胞色素氧化酶中的二價鐵離子相結合，直接抑制細胞內呼吸造成內窒息。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肌對缺氧特別敏感，在受一氧化碳損害時也表現(xiàn)得最嚴重。

臨床表現(xiàn)

急性一氧化碳中毒的癥狀輕重與空氣中的一氧化碳濃度，接觸時間長短、患者的健康情況有關，通常分為三度：

輕度中毒：頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、惡心、嘔吐、心悸、站立下穩(wěn)，有短暫的意識模糊。

中度中毒：除上述癥狀加重外，顏面潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快多汗，步態(tài)蹣跚，嗜睡，甚至昏迷。

重度中毒：除昏迷外，主要表現(xiàn)有各種反射明顯減弱或消失，大小便失禁，四肢厥冷，口唇蒼白或紫紺，大汗，體溫升高，血壓下降，瞳孔縮小、不等大或擴大；呼吸淺表或出現(xiàn)潮式呼吸?？砂l(fā)生嚴重并發(fā)癥如腦水腫、肺水腫、心肌損害、休克、酸中毒及腎功能不全等?；杳詴r間的長短，常表示缺氧的嚴重程度及急性一氧化碳中毒的預后及后遺癥的嚴重程度。急救措施

因為一氧化碳的比重為0.967，比空氣輕，救護者應俯伏入室，立即打開門窗，并將患者迅速移至空氣新鮮，通風良好處，脫離中毒現(xiàn)場后需注意保暖。昏迷初期可針刺人中、少商、十宣、涌泉等穴位，有助于患者蘇醒。對呼吸困難者，應立即進行人工呼吸并迅速送醫(yī)院進行進一步的檢查和搶救。

有條件者應對中度和重度中毒患者立即給吸入高濃度氧。必要時應進行高壓氧艙治療，對重度病人見效快，副作用少，為首選急救手段。

到醫(yī)院后可注射呼吸興奮劑，進行輸血、換血，以迅速改善組織缺氧。有腦水腫者可給腦脫水劑(20%甘露醇、50%葡萄糖以及地塞米松等靜脈滴注)。對于發(fā)生休克、酸中毒、電解質平衡失調均應妥善處理，及早應用抗菌素，以肪肺部感染。

急性酒精中毒的治療

【概述】

急性酒精(乙醇)中毒系指飲酒所致的急性神經(jīng)精神和軀體障礙。通常是指一次性飲大量乙醇類物質后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制的狀態(tài)。

急性酒精中毒與急性酒精過量難以界定。同時，人對酒精的耐受劑量個體差異極大，中毒量、致死量都相差懸殊，中毒癥狀和程度也不同。成人一次口服最低致死量約為純酒精250~500ml，小兒為6~30ml。

【診斷要點】

1．毒物接觸史

有飲酒史或誤服工業(yè)或醫(yī)用酒精。 2．臨床表現(xiàn)

（1）

興奮期：當血酒精含量在200~990ml/L時，眼睛發(fā)紅 (即結膜充血 ) ,臉色潮紅或蒼白

、輕微眩暈、乏力；自控力喪失、自感欣快、語言增多

、逞強好勝

、口若懸河

、夸夸其談

、舉止輕浮

；有的表現(xiàn)粗魯無禮

、易感情用事

、打人毀物

、喜怒無常。絕大多數(shù)人在此期都自認沒有醉

，繼續(xù)舉杯

，不知節(jié)制

；有的則安然入睡。（2）共濟失調期：此時酒精含量達1000~2999mg/L。表現(xiàn)動作笨拙

、不協(xié)調，步態(tài)蹣跚、語無倫次

、發(fā)音含糊；眼球震顫、躁動、復視。

（3）昏迷期：血酒精含量達3000mg/L以上?；颊叱了?，顏面蒼白、體溫降低、皮膚濕冷、口唇微紺，嚴重者昏迷，出現(xiàn)陳-施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁，因呼吸衰竭死亡。也有因咽部反射減弱，飽餐后嘔吐，導致吸入性肺炎或窒息而死亡。也有繼發(fā)腔隙性腦梗塞和急性酒精中毒性肌?。⊥?、觸痛、肌腫脹、肌無力）的報道。有的酒精中毒病人還可能出現(xiàn)高熱、休克、顱內壓增高等癥狀。酒精因抑制糖原異生，使肝糖原明顯下降，引起低血糖，可加重昏迷。

【緊急評估】

緊急評估：

采用“ABBCS方法”快速評估，利用5~20秒快速判斷患者有無危及生命的最緊急情況：

A：氣道是否通暢 B：是否有呼吸

B：是否有體表可見大量出血 C：是否有脈搏 S：神志是否清醒

誤吸和窒息導致氣道阻塞是急性酒精中毒死亡的重要原因，必須特別重視。

如果有上述危及生命的緊急情況應迅速解除包括開放氣道、保持氣道通暢、心肺復蘇、立即對外表能控制的大出血進行止血等。

【治療方法】

1．

輕癥病人，一般不需要治療，給予大量檸檬汁口服處理，側臥（以防止嘔吐時食物吸入

氣管導致窒息），保暖，維持正常體溫；

2．

煩躁不安者慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用麻醉劑；過度興奮者可用氯丙嗪12.5~25mg或副醛6~8mg

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：是由于服用過量的鎮(zhèn)靜催眠藥而導致的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度抑制病癥。

鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，過多劑量可麻醉全身，包括延腦中樞。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒表現(xiàn)為嗜睡、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中、記憶力減退、共濟失調、發(fā)音含糊不清、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、共濟失調、明顯的呼吸抑制。

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒分急性中毒和慢性中毒

急性中毒是指在短期內服用大量這類藥物而造成的病癥；慢性中毒是指病人因長期服用此類藥物，而產(chǎn)生對藥物的耐受性和依賴性，從而不斷增加用藥量，一旦中止用藥，即出現(xiàn)不同程度的藥物戒斷癥狀的現(xiàn)象。

急性中毒

由于這類藥物臨床應用廣泛且易于獲得，故急性中毒已為臨床所常見。多發(fā)生于蓄意自殺者，偶爾也可見于兒童誤服或藥物濫用者的意外中毒。在急性中毒病人中，死亡者約占0.5～12％。死亡的發(fā)生不僅取決于所服用藥物的劑量，而且與搶救措施及時與否以及病人對藥物的敏感性如何等因素有關。

（一）巴比妥類中毒

在服用大量巴比妥類藥物后，病人可出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識模糊、言語不清、共濟失調、嗜睡、昏迷等。其反射水平與中樞抑制程度相符合，即早期表現(xiàn)為張力增高、反射亢進，當抑制程度進一步加深時，表現(xiàn)為反射減弱或消失，巴賓斯基氏癥往往陽性，中毒早期瞳孔縮小，光反射遲鈍，晚期則可能出現(xiàn)缺氧性麻痹擴張，腦電圖檢查可出現(xiàn)異常波型。一般說來，苯巴比妥的單劑致死量約為6～10g(此為參考值，多數(shù)書籍及網(wǎng)絡資料表明2g以上足以致死），而速可巴比妥、戊巴比妥的單劑致死量約為2～3g。若同時還有酒精或其他中樞抑制劑存在，致死量更小。

（二）非巴比妥非苯二氮草類中毒 1、水合氯醛中毒

可有心律失常、肝腎功能損害。

2、格魯米特中毒

意識障礙有周期性波動，有抗膽堿能神經(jīng)癥狀，如瞳孔散大等。

3、甲喹酮中毒

可有明顯的呼吸抑制，出現(xiàn)錐體束征如肌張力增強，腱反射亢

進，抽搐等。

4、甲丙氨酯中毒

常有血壓下降。

慢性中毒

長期濫用大量催眠藥的患者可發(fā)生慢性中毒，除有輕度中毒癥狀外，常伴有精神癥狀。

（一）意識障礙和輕躁狂狀態(tài)

出現(xiàn)一時性躁動我按和意識朦朧狀態(tài)，言語興奮，欣快、易疲乏、伴有震顫、咬字不清、步態(tài)不穩(wěn)等。

（二）智能障礙

記憶力、計算力、理解力均有明顯下降、工作學習能力減退。

（三）人格變化

病人喪失進取心，對家庭和社會失去責任感。

戒斷綜合癥；長期服用大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥的病人，突然停藥或迅速減少藥量時，可發(fā)生戒

斷綜合癥，主要表現(xiàn)為植物神經(jīng)興奮性增高和神經(jīng)精神癥狀。

（一）輕癥

最后一次服藥后1d內或數(shù)日內出現(xiàn)焦慮、易激動、失眠、頭痛、厭食、無力、震顫。2－3d后達到高峰，惡心、嘔吐、肌肉痙攣。

（二）重癥

突然停藥后1－2d，有的藥物停用7－8d后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，有時出現(xiàn)以幻覺、妄想、定向力喪失，高熱為特征的譫妄，數(shù)日至3周內恢復。

患者用藥多在治療量5倍以上，時間超過1個月，用藥量大，時間長而驟然停藥者癥狀嚴重，濫用巴比妥類者停藥后發(fā)病較多，較早，且癥狀較重，出現(xiàn)癲癇發(fā)作及輕躁狂狀態(tài)者較多，濫用苯二氮卓類者停藥后發(fā)病較晚，原因可能與中間代謝產(chǎn)物排出較慢有關。癥狀較輕、以焦慮、失眠為主

鎮(zhèn)靜安眠藥的治療

急性中毒的治療

原則：處理多個受抑制的器官，使其維持正常功能，直到機體將藥物代謝和排出。

（一）維持昏迷患者的生命功能

1、保持氣道通暢

深昏迷患者氣管插管，保證系如足夠的氧和排出二氧化碳。

2、維持血壓

急性中毒出現(xiàn)低血壓多由血管擴張，應輸液補充血容量，如無效、

給予多巴胺。

3、心臟監(jiān)護

心電圖監(jiān)護、如出心律失常、給予抗心律失常藥。

4、促進意識恢復

給予葡萄糖、維生素B1，納洛酮。據(jù)報道，試用納洛酮有一

定療效，每次0.4－0.8mg靜脈注射，可根據(jù)情況隔15min重復一次。

（二）清除毒物

1、洗胃。

2、活性炭

對吸附各種鎮(zhèn)靜催眠藥有效。

3、強化堿性化利尿

用呋喃米和堿性液，只對長效類苯巴比妥有效。

4、血液透析、血液灌流

對苯巴比妥有效，危重病人可考慮應用，對苯二氮卓類無效。

（三）特效解毒療法

巴比妥類中毒無特效解毒藥，氟馬西尼是苯二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。劑量：0.2mg緩慢靜脈注射，需要時重復注射，總量可達2mg。

（四）治療并發(fā)癥

1、肺炎

昏迷混這可發(fā)生肺炎，應常翻身，拍背、定期吸痰，針對病原菌給予抗

生素治療。

2、皮膚大皰

防止肢體壓迫，清潔皮膚，保護傷面。

3、急性腎功能衰竭

多由休克所致，應及時糾正休克，如已進入無尿期，應注意

水、電解質平衡。

（五）支持治療

搶救鎮(zhèn)靜安眠藥的急性中毒以支持療法為主。以前人們用中樞興奮藥對抗鎮(zhèn)靜安眠藥的中樞抑制作用，但效果并不理想，中毒者死亡率高達40％；現(xiàn)在多采用連續(xù)監(jiān)護、全面支持以及透析或灌注療法，死亡率可降至2％以下。這一治療方案適用于所有鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，具體措施有以下幾方面：

去除尚未吸收的毒物。在服藥后24小時以內，應洗胃，有人建議，即使24小時以上，也可考慮常規(guī)洗胃。還可用阿撲嗎啡等藥物催吐。在催吐或洗胃時，應防止嘔吐物的吸入。對于昏迷病人應否洗胃尚有爭議。有人提出用活性炭吸附胃中殘存藥物，但也有人對其有效性提出疑問。此外，為減少腸道吸收，可予以導瀉，如口服硫酸鎂。

連續(xù)監(jiān)護。首先確定病情的嚴重程度，而后對病人實行連續(xù)細致地觀察監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察指標包括瞳孔、意識、皮膚顏色、呼吸、液體出入量等。及時測定病人血中電解質，做血氣分析及測定中心靜脈壓，心電圖、胸部X射線攝片和尿量尿質等，對于指導搶救都有意義。

維持呼吸。保持病人呼吸道通暢，給予吸氧，必要時采用氣管插管或人工呼吸機進行輔助呼吸。預防和治療肺不張。

慢性中毒

（一）逐步緩慢減少藥量，停用鎮(zhèn)靜催眠藥。

（二）請精神科醫(yī)師會診，進行心理治療。

幾乎所有的鎮(zhèn)靜安眠藥在其長期使用過程中都會產(chǎn)生耐受性和依賴性，只是程度不同。

中暑的現(xiàn)場急救措施

1、搬移：迅速將患者抬到通風、陰涼、甘爽的地方，使其平臥并解開衣扣，松開或脫去衣服，如衣服被汗水濕透應更換衣服。

2、降溫：患者頭部可捂上冷毛巾，可用50%酒精、白酒、冰水或冷水進行全身擦浴，然后用扇或電扇吹風，加速散熱。有條件的也可用降溫毯給予降溫。但不要快速降低患者體溫，當體溫降至38攝氏度以下時，要停止一切冷敷等強降溫措施。

3、補水：患者仍有意識時，可給一些清涼飲料，在補充水分時，可加入少量鹽或小蘇打水。但千萬不可急于補充大量水分，否則，會引起嘔吐、腹痛、惡心等癥狀。

4、促醒：病人若已失去知覺，可指掐人中、合谷等穴，使其蘇醒。若呼吸停止，應立即實施人工呼吸。

5、轉送：對于重癥中暑病人，必須立即送醫(yī)院診治。搬運病人時，應用擔架運送，不可使患者步行，同時運送途中要注意，盡可能的用冰袋敷于病人額頭、枕后、胸口、肘窩及大腿根部，積極進行物理降溫，以保護大腦、心肺等重要臟器。

夏季炎熱易中暑

如何預防與現(xiàn)場急救？

當人們在夏季長時間受到強烈陽光的照射，或停留在悶熱潮濕的環(huán)境中，以及在炎熱的天氣里長途行走過度疲勞等情況下，均容易導致中暑的發(fā)生。

在上述條件下，一旦出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭暈、胸悶、惡心、全身無力、注意力不集中等表現(xiàn)時，應想到這是中暑的先兆。此時，要盡快離開高溫潮濕的環(huán)境，轉移到陰涼通風處坐下休息，喝些糖鹽水或其他飲料，在兩側太陽穴擦些清涼油，經(jīng)過一段時間休息后多可恢復。

如果對中暑先兆中出現(xiàn)的癥狀未予以重視，繼續(xù)停留在強烈陽光照射或高溫潮濕的環(huán)境中，比如海濱浴場、蒸汽浴室或擁擠的汽車中，則會出現(xiàn)面色潮紅，體溫升高，皮膚發(fā)熱，嘔吐、眼前發(fā)黑甚至昏迷、抽搐等嚴重癥狀；若是在氣溫炎熱的天氣里從事繁重的體力勞動或大量運動，導致機體極度疲勞。則會出現(xiàn)面色蒼白，皮膚濕冷、心慌、眼前發(fā)黑甚至昏迷等癥狀。此時的病人多因無力支持而難以進行自救，體弱者甚至可能因得不到及時救治而死亡。

當救助者發(fā)現(xiàn)有人中暑倒下時，要根據(jù)病人不同的癥狀給予不同的治療。如果是因為在強烈的陽光下或悶熱的環(huán)境中停留時間過長，表現(xiàn)為面色潮紅、皮膚發(fā)熱的病人，要根據(jù)現(xiàn)有條件給予降溫處理。迅速將病人抬到陰涼通風的環(huán)境下躺下，頭稍墊高、脫去病人的衣褲，用紙扇或電扇扇風。同時用冷水擦身或噴淋，以加快病人體內熱量的散發(fā)。有條件的可用酒精擦身加散熱。也可將冰塊裝在塑料袋內，放在病人的額頭、頸部、腋下和大腿根部.

若無電扇冰塊等降溫條件，也可將病人直接浸泡在河水或海水之中降溫，救助者始終保持病人頭部露出水面，以防病人溺水。上述降溫處理時間不宜過長，只要病人體溫下降并清醒過.

窒息的搶救流程

一、概述

窒息是因氧氣不足或其他氣體過多或呼吸系統(tǒng)發(fā)生通氣障礙而導致的呼吸困難甚至呼吸停止的現(xiàn)象。

窒息主要有如下幾種：1、機械性窒息；2、中毒性窒息；3、病理性窒息

二、診斷與鑒別診斷

(一)診斷思路

主要通過病史和臨床表現(xiàn)作出診斷。急救中遇窒息病人，不論窒息原因如何，首先要爭取迅速恢復呼吸，然后檢查患者是否清醒以及清醒程度。方法是在患者耳邊呼喚看是否有反應。對有意識的成年患者進行扼要的病史詢問，對嬰幼兒或意識不清的患者，則要問旁人及家屬詢問發(fā)病原因。

(二)診斷流程 1、病史詢問

應根據(jù)臨床表現(xiàn)針對性地詢問發(fā)生窒息的可能原因，為緊接隨后的急救提供依據(jù)。2、體格檢查

快速檢查和確認患者意識、脈搏、心跳、血壓、呼吸、瞳孔、頸部、胸腹部有無外傷痕，患者有無嗆咳、紫紺。

三)根據(jù)引起窒息的主要原因，重點排除呼吸道外傷、腫瘤、

氣道異物、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、中樞系統(tǒng)疾病等易致窒息的嚴重疾病。

三、院前急救措施 (一)到達現(xiàn)場前 1、電話指導

重點詢問患者窒息的最可能原因，盡早解除引起窒息的病因，保證呼吸道通暢或恢復呼吸，直到急救人員到達。

2、急救準備

氧氣是維持窒息患者生命必不可少的，而氣道通暢、呼吸正常、循環(huán)正常三大要素將保證氧氣能輸送到身體各部位，因此，氧氣、氣管導管、麻醉喉鏡、氣管切開包、吸引器、簡易呼吸機、強心藥品、呼吸興奮劑等是窒息急救必備物品。

(二)到達現(xiàn)場后的急救流程 (三)轉運過程

轉送過程中注意監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，確保氣道通暢。

(四)運抵醫(yī)院后

將患者送到醫(yī)院后，醫(yī)師、護士共同指導協(xié)助下抬進搶救室。指導家屬就醫(yī)，向急診醫(yī)師交代病情及急救治療情況和用藥情況。進一步的診斷、治療和護理根據(jù)窒息的不同病因進行。

淹溺

淹溺是指人淹沒在水中，由于呼吸道被異物堵塞或喉、氣管發(fā)生反射性痙攣（干性淹溺，占10%~20%）以及水進入肺后阻塞呼吸道（濕性淹溺，占70%~80%），而造成窒息和缺氧；吸收到血液循環(huán)的水引起血液滲透壓改變、電解質紊亂和組織損害；最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡者，稱溺死。如心臟未停搏則稱近乎溺死（near drowning）。

一、流行病學

據(jù)統(tǒng)計，全世界每年因溺水而死亡者約幾十萬人，經(jīng)復蘇搶救而存活者中約有1/3的人遺留持久性的腦損害。另據(jù)報道，美國每年因溺水意外事故而死亡者近9，000人，是美國意外死亡的第三大原因。其男性溺死是女性的5倍，男性溺死的高峰年齡段在15~19歲，女性溺死高峰則在學齡前的1~4歲年齡段。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。此外，美國每年發(fā)生近乎溺死者約8萬人。

我國上海市1991年~1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率為43.75%。淹溺以7、8、9三個月份發(fā)生率最高，分別占總數(shù)的15.23%、13.25%、12.50%。

因此，掌握正確的救治措施，在現(xiàn)場及院前進行及時有效的急救，顯得極為重要。

二、發(fā)病機制

淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。

1.干性淹溺

人入水后因強烈刺激（如驚慌、恐懼、驟然寒冷等）引起喉、氣管發(fā)生發(fā)射性痙攣，造成呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，可引起心臟反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏（圖1）。在所有溺死者中約10%~40%可能為干性淹溺，（尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當量的水）。 2.濕性淹溺人淹沒于水中，本能地引起反應性屏氣，避免水進入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻礙氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。

淡水（Fresh Water）淹溺：江、河、湖、池中的水一般屬于低滲，統(tǒng)稱為淡水。因此我縣的地理位置決定了淹溺者絕大多數(shù)為淡水淹溺。淡水是低滲透壓性液體，當大量淡水吸入呼吸道和肺泡后，影響通氣和換氣功能；水損傷氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細胞，并使肺泡表面活性物質減少，引起肺泡萎陷，進一步阻礙氣體交換，造成全身嚴重缺氧；淡水由肺泡吸收后，很快進入血液循環(huán)（主要在靜脈內），血液被稀釋，使靜脈壓迅速升高，動脈壓迅速降低，出現(xiàn)低鈉、低氯、低蛋白血癥；血中的紅細胞在低滲血漿中腫脹、破裂，致血管內溶血，導致高鉀血癥，誘發(fā)室顫而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭（ARF）；此外，血容量急劇增加又可導致心力衰竭、肺水腫及腦水腫的發(fā)生（圖2）。

游泳者跳水時頭部撞擊硬物時可引起顱腦、頸椎損傷；或可伴有腹腔內臟器破裂、肢體骨折等，

應予注意。

綜上所述，淹溺致死的主要原因為：（1）水、泥沙阻塞呼吸道；喉及氣管發(fā)生反射性痙攣，造成呼吸道完全阻塞；（2）電解質平衡嚴重紊亂，高鉀血癥，導致心肌缺氧、心室纖顫。（3）急性肺水腫。

人入水后，強烈刺激（驚慌、恐懼、驟然寒冷等）

喉頭痙攣——→呼吸道完全梗阻——→窒息——→死亡

--------------------------------心肌缺氧

反射性心臟驟停--------------------------------------圖1 干性淹溺的發(fā)病機制

淡水——→血液循環(huán)——→血液稀釋——→低鈉、低氯、低蛋白血癥

死亡←—室顫←—高鉀血癥←— 紅細胞內溶血

急性腎功能衰竭←—過量游離血紅蛋白堵塞腎小管

圖2 淡水淹溺的發(fā)病機制

3．溫水與冷水溺死

二者有顯著差別。無氧后4～6min即可發(fā)生腦死亡的概念不適用于冷水中近乎溺死的病例。冷水（水溫＜20℃）中，某些病人心臟停搏后30min仍可復蘇成功，但在水中超過60min則復蘇成功無望。存活可能的原因歸于哺乳類的潛水反射。人潛入冷水時可迅速發(fā)生反應，表現(xiàn)為呼吸抑制、心率減慢，對窒息相對有阻力的組織出現(xiàn)血管收縮，以保持大腦和心臟的血液供應，這樣，氧輸送到只在即刻維持生命所需處（心、腦等）使用。水越冷，越會有更多的氧輸送到心、腦等重要臟器。潛水反射亦可因恐懼引起，且年輕人的潛水反射更突出。水溫＜20℃，身體的代謝需要僅為正常的1/2。水越冷，存活的機率越大。

三、淹溺的過程人淹入水中時因吸入水分而引起反射性呼吸暫停一般持續(xù)30s~1min。然后又開始呼吸，水又由呼吸道、食道進入當水進至咽喉時可引起劇烈的咳嗽、嘔吐。嘔吐物及大量水分、泥沙、各種細微異物如藻類等又被吸入引起呼吸道阻塞。此期時間約為1.5min左右，此時缺氧窒息已很嚴重，意識幾乎喪失，反射逐漸減弱。隨后呼吸停止或停止后又暫時恢復，繼續(xù)吸水，意識完全喪失，瞳孔散大，此期可持續(xù)約1min。最后，呼吸停止，心臟可繼續(xù)跳動1—3min后繼而停止。因此，淹溺過程很快，全程約5—6min。當然還與溺水者的體質、水溫等有關，如水溫在20°C左右，其體溫呈緩慢而顯著下降，如水溫為5°C或更低，則體溫極迅速降

低，以致出現(xiàn)低體溫，并引致室顫而即刻死亡。

四、淹溺的臨床表現(xiàn)有以下特點：

1.患者被救上岸時往往已處于昏迷、呼吸停止，僅有微弱心跳或已停搏，四肢冰冷、紫紺、口鼻充滿泡沫液體。

2.輕者呼吸加快、咳嗽，重者有肺水腫，部分發(fā)生ARDS。

3.神經(jīng)系統(tǒng)可有癲癇發(fā)作、精神癥狀、煩躁不安、言語和視力障礙。

4.心臟復蘇過程中隨時停搏，常見室上性心動過速，但心力衰竭、心室顫動并不多見。 5.其他有發(fā)熱、上腹膨脹、雙眼結膜充血、胃擴張、出血、ARF、DIC、甚至MOF等表現(xiàn)。

五、臨床實驗室檢查：（1）動脈血氣分析（ABG）有明顯低氧血癥及代謝性酸中毒；（2）周圍血白細胞計數(shù)增高，可高達40×109/L左右；（3）尿常規(guī)見蛋白尿及管型尿而血紅蛋白尿不多見（偶有）；（4）淡水淹溺者因血容量增加，血液稀釋出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清Na+、K+、Cl- 、Ca2+降低。（5）x線胸片（CXR）示輕癥者可有對稱的肺門周圍浸潤，如肺門陰影擴大和加深，肺間質紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變；重癥者則有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。

六、淹溺的急救：時間就是生命！淹溺的急救重在“早”字，其包括兩個步驟：現(xiàn)場急救與初期復蘇；醫(yī)院內進一步搶救。

(一)、淹溺的現(xiàn)場急救與初期復蘇 1、迅速清除呼吸道異物

溺水者從水中救起后，呼吸道常被嘔吐物、泥沙、藻類等異物阻塞，故應以最快的速度使其呼吸道通暢，并立即將患者置于平臥位，頭后仰，抬起下頦，撬開口腔，將舌拉出，清除口鼻內異物，如有活動假牙也應取出，以免墜入氣管；解除緊裹的內衣、文胸、腰帶等。

在迅速清除口鼻異物后，如有心跳者，習慣上多行控水處理。 2、控水處理

這是指用頭低腳高的體位將肺內及胃內積水排出。最常用的簡單方法是：迅速抱起患者的腰部，使其背向上、頭下垂，盡快倒出肺、氣管和胃內積水；也可將其腹部置于搶救者屈膝的大腿上，使頭部下垂，然后用手平壓其背部，使氣管內及口咽的積水倒出；也可利用小木凳、大石頭、倒置的鐵鍋等物做墊高物。在此期間搶救動作一定要敏捷，倒水時間不宜過長(1min即夠),切勿因控水過久而影響其他搶救措施。以能倒出口、咽及氣管內的積水為度，如排出的水不多，應立即采取人工呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。

有作者認為，一旦患者的氣道開放，即可采用口對鼻呼吸取代口對口呼吸，不必清除氣道內誤吸的水分。因為即使為濕性淹溺，大多數(shù)溺死患者也僅誤吸少量水，且很快被吸收入血，任何企圖通過吸引器以外的方法從氣道清除水分均是不必要且危險的。 3、人工呼吸與胸外心臟按壓

首先要判斷有無呼吸和心跳，對呼吸的判斷采用“3L”法：即面對患者的口鼻，仔細傾聽（Listen）呼吸音；眼睛觀察其胸廓的起伏活動（Look）；面部感覺氣流（Feel）。同時可觸摸頸動脈，看有無搏動。若呼吸已停，應立即進行持續(xù)人工呼吸，方法以俯臥壓背法較適宜，有利于肺內積水排出，但口對口或口對鼻正壓吹氣法最為有效。如溺水者尚有心跳，且較有節(jié)律，也可單純做人工呼吸。如心跳也停止，應在人工呼吸的同時做胸外心臟按壓。胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為15：2。胸外心臟按壓次數(shù)為100次/min。如胸外心臟按壓無效時，應考慮電除顫。人工呼吸吹氣時氣量要大，足以克服肺內阻力才有效。人工呼吸必須持續(xù)至自主呼吸完全恢復后方可停止，至少堅持3—4小時，切不可輕言放棄。經(jīng)短期搶救心跳、呼吸不恢復者，轉院途中也應繼續(xù)進行搶救。面罩加壓通氣常會引起胃內積水等被誤送入呼吸道內，不宜采用。到達醫(yī)院后應采用氣管插管加壓人工呼吸，并提高FiO2達70%以上。

進行胸外心臟按壓或呼吸救治時，患者?？沙霈F(xiàn)嘔吐，這使維持患者呼吸道通暢更加復雜。澳大利亞一項為期10年的研究顯示，2/3獲得呼吸救治患者、86%需要胸外按壓患者發(fā)生嘔吐。此時，應將患者頭轉向一側，用手指、衣物、吸引器清除嘔吐物。如可能存在脊髓損傷，應沿身體長軸保持頭、頸及軀干整體轉動，并清除嘔吐物。 4、復溫

復溫對糾正體溫過低造成的嚴重影響是急需的，使患者體溫恢復到30—32℃，但復溫速度不能過快。具體方法有熱水浴法、溫熱林格氏液灌腸、體外循環(huán)復溫法等。 5、緊急用藥

心跳已停者可重復靜脈推注腎上腺素0.5mg--1mg，如發(fā)現(xiàn)室顫又無除顫器時可靜脈推注利多卡因50mg--100mg，還可同時用尼可剎米0.375g、洛貝林3mg--6mg，以幫助呼吸恢復。

【附】(二) 、醫(yī)院內的救治

1、入院后急救

入院后，如患者仍昏迷，應立即作氣管插管正壓給氧，可使用自動人工呼吸機進行間斷正壓控制呼吸（IPPB）或呼氣末期正壓呼吸（PEEP），使萎陷的肺泡重新擴張，可改善和提高氧合作用。如氣管插管放置時間超過48小時，應考慮氣管切開，以免引起喉部水腫等不良反應。如心跳停止，可予除顫及心臟起博器，必要時開胸直接心臟按摩，以建立有效的血液循環(huán)。隨時密切注意觀察患者的呼吸、心律、血壓等生命體征的變化。 2、保護腦組織

可使用20%甘露醇250ml、50%葡萄糖40ml--60ml靜脈注射，不僅有脫水防治腦水腫的作用，而且也有預防治療淹溺中常出現(xiàn)的肺水腫的作用。靜點腎上腺皮質激素，如地塞米松10mg--20mg或琥珀酸氫化可的松等對心跳停止后出現(xiàn)的腦水腫有較好的防治作用，并可減少血管內溶血。另外，可采用冰帽等措施降低頭部的溫度，也可用高壓氧艙治療，提高血氧張力，直接糾正腦缺氧。有意識障礙者，可用一些促進腦組織代謝、保護腦細胞的藥物，如輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷、能量合劑、納洛酮、FDP等。 3、保護腎臟，防止腎功能衰竭

根據(jù)對溺水者的尿檢發(fā)現(xiàn)多有血尿、蛋白尿，因此，要注意對腎臟的保護，避免使用刺激、損害腎臟的藥物。淡水淹溺者宜限制補液量，并用利尿劑。 4、防止肺水腫

要注意控制液體輸入量及速度，發(fā)生心力衰竭時要進行積極治療，如應用西地蘭、速尿等藥物。 5、糾正代謝性酸中毒及維持電解質平衡

可給予5%碳酸氫鈉150~200ml，其除治療酸中毒外兼有糾正淹溺后血液低滲、減少溶血的作用；注意處理高鉀血癥，如有可用50%葡萄糖20ml+胰島素8單位靜脈注射；如有低血鈣可用10%葡萄糖酸鈣靜注。 6 、及時糾正血容量異常

淡水淹溺者，如血壓基本穩(wěn)定時，應早進行利尿脫水，以減少血容量，減輕心臟負荷，防止肺水腫和腦水腫。血壓不能維持又急需脫水者可輸3%氯化鈉溶液500ml或全血、濃縮紅細胞懸液、濃縮血漿或白蛋白等糾正血液稀釋。

淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治療，嚴重溶血時可采用換血療法，每次靜脈換血量不超過總量的5%--20%，以免發(fā)生低血壓。 7、止驚

當患者出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐時，不僅增加耗氧量，更重要的是由于強直一抽搐性發(fā)作可影響復蘇過程中呼吸功能的恢復，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。此時可靜注安定并肌注苯巴比妥鈉等。 8、抗感染治療

淹溺時氣管內吸入大量污物，加之機體抵抗力下降，發(fā)生感染的可能性很大，因此應及早選用抗生素防治肺部感染。一般首選較強的廣譜抗生素，如頭孢類抗生素。必要時可根據(jù)藥敏試驗來選擇抗生素。

七、轉運注意事項

1．自主心跳已恢復，無致命性心律失常。 2．血壓盡量維持在安全范圍。

3．確保呼吸道通暢。如自主呼吸仍未恢復，必須確保持續(xù)人工通氣。 4．吸氧；注意保暖；保持靜脈通道通暢。

5．給予意識狀況、心電、SPO2及生命體征的嚴密支持及監(jiān)控。

八、預后

與溺水患者預后密切相關的重要因素是溺水時間長短及缺氧的時間和嚴重程度。一項研究顯示，兒童與青少年（＜20歲）溺水預后指征中，以下三項與100%死亡有關：

1．溺水時間＞25min；2．復蘇時間＞25min；3．到達急診科時存在無脈性心跳驟停。

同一研究顯示與不良預后有關的其它因素有：

1．首次ECG出現(xiàn)VT/VF，為預后極差指征-----死亡率93％； 2．急診科發(fā)現(xiàn)瞳孔固定-------死亡率89％； 3．急診科出現(xiàn)嚴重酸中毒----死亡率89％； 4．急診科出現(xiàn)呼吸驟停-------死亡率87％。

九、療效評價

1．治愈：癥狀體征消失，無合并癥。 2．好轉：癥狀體征消失，有無合并癥。

3．未愈：癥狀體征無改善，心跳呼吸停止。 (全文完)

凍傷

凍傷是低溫襲擊所引起的全身性或局部性損傷。引起凍傷的原因主要是低溫、身體長時間暴露、潮濕、風、水所造成的大量熱量流失。

（1）最常見的凍傷部位

凍傷多發(fā)生在手指、腳趾、手背、足跟、耳廓、鼻尖、面頰部等處。

（2）最容易發(fā)生凍傷的時機

冬季夜間溫度很低，經(jīng)常在零下8攝氏度以下，若夜間行走也容易發(fā)生凍傷。

（3）凍傷的預防

1）在冬季寒冷環(huán)境中活動時一定要做好自我保護工作，穿著一定要暖和。多參加體育鍛煉，特別是冬季戶外鍛煉，這有助于提高機體的耐寒能力；養(yǎng)成用冷水洗漱的習慣；增加蛋白質和脂肪攝入量，保證合理的營養(yǎng)供給。

2）在高寒地帶，不要把易受凍的部位暴露在外面，如手、臉部、耳朵。戴一雙暖和的皮手套，要扎緊手套、衣服和褲子的袖口，防止風雪侵入衣服內，臉上可戴上專業(yè)護臉套，耳朵也要戴上耳罩，這樣才能防止這些敏感的部分發(fā)生凍傷。

3）不要站在風比較大的風口處，切記不要在疲勞或是饑餓的時候坐臥在雪地上，否則有可能對雪地產(chǎn)生疲勞的感覺，時間久了是很危險的。

4）被凍傷的局部，在初期可能沒有明顯刺痛感或是某種現(xiàn)象，因此要隨時注意觀察自己易被凍傷的部位，也可以叫同伴觀察自己是否有凍傷癥狀。

（4）凍傷的救護措施

凍傷救護原則：盡快脫離低溫環(huán)境，保暖，盡可能將凍傷人員送往專業(yè)醫(yī)院進行救護。

1）一度凍傷，可讓自己主動活動，并按摩受凍部位，促進血液循環(huán)。可用辣椒、艾蒿、茄稈煮水熏洗、熱水（不能太燙）浸泡，再涂以凍瘡膏即可。

2）二度凍傷的水皰可在消毒后刺透，使黃水流出再包扎，傷口已破潰者按感染傷口處理。3）三度凍傷，應盡快脫離低溫環(huán)境，保暖，促進肢體復溫，不可用雪擦、火烤或溫水浸泡，否則會加重凍傷。

4）當全身凍傷者出現(xiàn)脈搏、呼吸變慢的話，就要保證呼吸道暢通，并進行人工呼吸和心臟按摩。要漸漸使身體恢復溫度，然后速去醫(yī)院。 5）多喝熱飲料（姜糖水、感冒沖劑），如疼痛可服兩片去痛片治療。 6）除去濕的衣服，進入羽絨睡袋保暖。

7）用溫水輕輕地清潔傷處，由于解凍的傷處很疼，并且皮膚及肌肉有可能失去知覺，所以要格外小心。8）確保傷處完全干燥（包括趾間）。有創(chuàng)面的用消毒棉花，無創(chuàng)面的用干凈、松軟的棉墊子包裹保護傷處并保溫。9）全身體溫過低的傷員，為促進復溫，可采用全身浸浴法，浴水溫度保持在35攝氏度至42攝氏度之間。

高處墜落傷

一患者劉雙財、男、40歲，因從高處墜落致右上肢及雙足疼痛、流血40分鐘余。查：神志清，HR104次／分，R30次／分，BP73／44mmHg,血氧71%，GCS評分15分，雙側瞳孔等圓等大，

(1)墜落在地的傷員，應初步檢查傷情，不亂搬動搖晃，應立即呼叫“120”急救醫(yī)生前來救治。

(2)采取救護措施，初步止血、包扎、固定。

(3)昏迷傷員按昏迷的急救原則處理。

(4)懷疑脊椎骨折，按肌椎骨折的搬運原則。切忌一人抱胸一人抱腿搬運傷員上下?lián)軕?span style="font-family:&quot">3～4人分別抱住頭、胸、臀、腿，保持動作一致平穩(wěn)，避免脊柱彎曲扭動加重傷情。

概念:是指人員從比自身身高高出2倍以上的地方掉落在地面上，由于重力加速度，可造成頭部、頸部、胸部、四肢等部位的嚴重外傷，傷員預后很差，非死殘。

急救護理

2.1

加強預見性護理

墜落傷的病人，病情危重、復雜，且常合并有隱性損傷，現(xiàn)場急救的工作非常重要。追問病史是醫(yī)護人員接觸患者后的第一個環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)護人員快速準確做出病情判斷，爭取在最短時間內全面評估病情，及時處理致命傷。據(jù)傷情分析：屬自殺行為無求生欲望者往往頭先著地，死亡率高，屬逃跑行為有求生欲望者有保護性反應，往往以下肢、臂部背部先著地，因此下肢、內臟、脊柱、臀部等損傷較多，意外墜落也屬于此。從傷情發(fā)展看：頭顱及軀干內部臟器損傷有些臨床表現(xiàn)可能要遲發(fā)，在受傷早期可能被其他損傷如骨折疼痛所掩蓋；而內臟破裂傷所致失血性休克靠單純補充血容量不能糾正，必須糾正休克的同時行手術止血，醫(yī)護人員應高度警惕，密切觀察。若能快速準確的知道關于高處墜落的相關資料，就能準確的做出傷情判斷，及時預防并發(fā)癥，處理致命傷，減少死亡率。

2.2

搶救措施

墜落傷病人常合并多個臟器損傷，在搶救治過程中，強調先救命的原則，決不能做過多過細的檢查和測量而延誤最佳的搶救時機。初步檢查觀察傷者的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、有無大小便失禁、血跡、嘔吐物污染情況，迅速判斷病情的危重程度。及時清除口咽部的血塊、嘔吐物，牽出后墜的舌或托起下頜，置傷員于側臥位或頭轉向一側以保持呼吸道通暢。迅速建立1條或1條以上靜脈通道，補充液體，提高血容量，糾正休克。創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導致微循環(huán)障礙，所以，及時有效的補液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施?？刂泼黠@的外出血是減少現(xiàn)場死亡的最重要措施。我們常用的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將患部抬高，以控制出血。

轉運途中的護理傷員在轉運途中的體位應根據(jù)傷情選擇，一般取仰臥位；顱腦傷.頜面部傷應側臥位或頭偏向一側，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部外傷取半臥位或傷側向下的低斜坡臥位，減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克病人取仰臥中凹位。疑有脊椎損傷的病員，應3～4人一起搬動，保持頭部.軀干成直線位置，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。注意傷員的神志、瞳孔反射、生命體征的變化，面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，如發(fā)現(xiàn)變化及時處理，并保持輸液通暢。高處墜落傷病人屬急危重病人對于這類病人我們在現(xiàn)場搶救護理同時，應注意做好以下工作：①加強預見性護理分診工作（從第一步減少延誤病情的概率）。②一定要遵循保全生命、保留肢體、減少殘廢、防止感染的搶救原則。先保全生命，從根本上消除對病人最有利的搶救時機的延誤。③按搶救原則進行搶救。④從整體護理角度出發(fā)，調動一切力量，包括病人及家屬，為我們的診治護理工作提供最有效的幫助。

被毒蛇咬傷后緊急救治措施

目前我公司新華基地和大洋基地發(fā)現(xiàn)了有較多的蛇在工作地點出沒，嚴重地威脅了作業(yè)人員的安全，其中包含了劇毒蛇五步蛇。當發(fā)現(xiàn)有被蛇咬傷時，要區(qū)分是有毒蛇還是無毒蛇咬傷，如果能知道確切蛇的種類那更好，可以在進行緊急處理后進行對癥的血清治療，如果不能區(qū)分是有毒蛇還是無毒蛇咬傷，則一律按毒蛇咬傷處理。毒蛇咬傷后現(xiàn)場急救很重要，應采取各種應急處理措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴散。

(一)阻止毒液吸收

被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內就迅速進入體內，應盡早的采取有效措施，防止毒液的吸收。

1、綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現(xiàn)場容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側5－10公分處或在傷指（趾）根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達到暫時阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應每隔20分鐘松綁一次，每次1－2分鐘，以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創(chuàng)處理和服用蛇藥片3－4小時后，才能解除綁帶。

2、冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4－70C的冷水中，3－4小時后再改用冰袋冷敷，持續(xù)24－36小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。

3、燒灼：被蛇咬傷后立即用火柴頭5-7枝燒灼傷口，以破壞局部蛇毒。

4、傷肢制動：受傷后走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動后放于低位，送往醫(yī)療站。必要時可給適量的鎮(zhèn)靜，使病人保持安靜。

（二）促進蛇毒的排出及破壞

存留在傷口局部的蛇毒，應采取相應措施，促使其排出或破壞。最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，當然吸吮者腔粘膜及唇部應無潰破之處。

另可用針刺或拔火罐方法，吸出傷口內之蛇毒，但對于血循環(huán)毒蛇（眼睛蛇，五步蛇，竹葉青，蝰蛇等），不宜采用針刺或撥火罐的方法，以免傷口血流不止。如傷口周圍腫脹過甚時，可在腫脹處下端每隔1-2寸處，用消毒鈍頭粗針平刺直入2cm；如手足部腫脹時，上肢者穿刺八邪穴（四個指頭指縫之間），下肢者穿刺八風穴（四個足趾趾縫之間），以排除毒液，加速退腫，針刺排毒。

傷口較深并有污染者，應徹底清創(chuàng)。消毒后應以牙痕為中心，將傷口作“＋”或“＋＋”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時，也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風穴，向近側皮下刺入一厘米后，由近向遠輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴大后，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30％鹽水或

明礬水，用于傷口沖洗的外用藥有1：5000的高錳酸鉀溶液及5％－10％的鹽水，絕對禁止用酒精消毒。

另外如引發(fā)中風應積極治療，在必要時應進行人工呼吸時刻關注患者的呼吸情況。銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇咬傷后昏迷的重病人可采用人工呼吸維持。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進行注射，12－24小時后可重復注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。

解毒藥的應用：被毒蛇咬傷后應盡早用藥，南通蛇藥（季德蛇藥），上海蛇藥，新鮮半邊蓮（蛇療草）、內服半邊蓮，半邊蓮和雄黃一起搗爛，制成糊狀外敷，每日換一次。到達有條件的醫(yī)療站后，應繼續(xù)采取綜合措施

25例蜂蟄傷患者的急救與護理

【摘要】

總結25例蜂蟄傷患者的急救護理經(jīng)驗,介紹處理蟄刺、中和毒液、解除疼痛的方法，迅速建立靜脈通路，嚴密觀察病情變化，配合醫(yī)生做好對癥治療，加強心理護理和預防宣教，是搶救成功的關鍵。

【關鍵詞】

蜂蟄傷

急救

護理

蜂蟄傷是一種生物性損傷，是臨床急癥之一。蟄人蜂主要有蜜蜂、黃蜂和馬蜂。蜂毒素成分復雜，主要含有蟻酸、神經(jīng)毒和組胺。蜂蟄傷是蜂尾部毒刺蟄傷人體皮膚后注入毒素而引起的局部或全身反應，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。我院自2005年6月～2007年6月共收治蜜蜂蟄傷患者25例，現(xiàn)將救治和護理總結如下。

臨床資料

1.1

一般資料

本組男18例，女7例；年齡10～54歲。就診時間最短25min,最長3h。頭面部多處蟄傷16例，頭面部伴四肢多處蟄傷9例。均表現(xiàn)為皮膚灼痛、頭暈、頭痛，全身皮疹瘙癢、紅腫、畏寒、乏力、出冷汗，其中5例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難；6例出現(xiàn)惡心、

嘔吐；3例出現(xiàn)過敏性休克。本組25例患者蟄傷局部皮膚內均可見滯留的蜂刺。

1.2

處理方法

蜂蟄傷患者為群體蟄傷而來院就治，護士接診后立即通知科主任、護士長成立搶救小組，通知相關輔助科室做好配合；根據(jù)患者病情的輕、重分別安排在搶救室和觀察室進行治療。重癥病人護送到病房住院治療。同時給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道。密切觀察病情變化。根據(jù)醫(yī)囑靜點5%葡萄糖溶液500ml、維生素C 5.0，地塞米松10mg，25%葡萄糖20ml、10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，非那根25mg肌注，口服撲爾敏1粒，雷尼替丁0.15g等抗過敏及對癥治療。

1.3

治療結果

本組21例急診留觀3～24h，癥狀消失后離院，3例住院治療5～7d痊愈出院。

急救與護理

2.1

拔除蜜蜂毒刺

蜜蜂毒刺上有倒刺，蟄人后毒刺常滯留于皮膚內；護理時首先檢查有無滯留于皮膚內的毒刺，發(fā)現(xiàn)后立即小心拔除。方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出。如扎入毒刺還附有毒腺囊，則不能用鑷子夾取，以免擠入毒液而使反應加重，只能用尖細的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺。我們曾接診1例10歲患者，在玩耍時不慎碰翻了蜜蜂箱，40min后來院就診。來時患者呈痛苦貌，呻吟伴煩躁不安，顏面部紅腫明顯。仔細檢查，發(fā)現(xiàn)發(fā)叢中的頭皮內

還滯留有毒刺（顏面部毒刺來院前已作處理）。我們立即采取急救措施，在患者的發(fā)叢中用鑷子小心地拔除了20枚毒刺，使患者的臨床癥狀很快得到了控制。

2.2

中和毒液

蜜蜂毒液為酸性，可選用肥皂水、5%～10%碳酸氫鈉溶液洗敷傷口。拔出毒刺后的皮膚用2.5%碘酊涂搽2～4次。因為碘酊具有殺滅傷口周圍的致病微生物和破壞生物毒素的作用。本組病例經(jīng)過反復涂搽碘酊未發(fā)生1例皮膚感染。

2.3

局部疼痛、紅腫處理

可于患處周圍用2%利多卡因和地塞米松注射液，以1∶1的比例皮下注射1次；四肢被蟄傷應減少活動，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。

2.4

對過敏休克患者的護理

蜂蟄傷發(fā)生過敏性休克與蜂毒量常無絕對關系，在機體敏感性增高的前提下，即使一處蟄傷也可發(fā)生嚴重的過敏性休克。發(fā)生過敏性休克時，要迅速建立靜脈通路，輸液可以改善全身及局部循環(huán)，同時還可以稀釋和促進毒素的排泄。本組3例過敏性休克患者經(jīng)皮下注射0.1%腎上腺素0.5～1ml靜脈輸入10%葡萄糖溶液500ml、三磷酸腺苷40mg、輔酶A100U、維生素C 5.0，氫化考的松200mg加入5%葡萄糖鹽水500ml，中靜脈滴注,非那根25mg肌肉注射等對癥處理,同時密觀察病情和生命體征監(jiān)測，注意神志、血壓、尿量、四肢皮膚色澤溫度變化，記錄出入量，注意保暖，根據(jù)病情調整藥物用量和輸液速度，使休克得到及時糾正。

2.5

保持呼吸道的通暢

特別是呼吸困難者，給予高流量吸氧。若出現(xiàn)喉頭水腫征象馬上配合醫(yī)生進行氣管切開。

2.6

心理護理

蜂蟄傷患者對疾病認識不同，常表現(xiàn)不同的心理反應。輕癥患者麻痹大意，認為蜜蜂蟄傷不會出現(xiàn)大問題。而較重和精神緊張患者，因突然遭受意外傷害和劇烈疼痛常表現(xiàn)出焦慮不安、恐懼。這時，我們首先解除患者的痛苦，主動與患者交談，使其了解疾病的相關知識，消除其緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應。本組病例通過心理護理，對疾病有了正確認識，都能主動配合醫(yī)護人員的治療。

預防宣教

夏季到郊外游玩或去野外工作，應注意個人防護,要穿長袖衣褲外出。如與蜂群相遇應盡快避開，千萬不要用手拍打和驅趕，更不要亂捅蜂巢。一旦招惹蜂群，要馬上保護好身體，尤其做好頭面部的保護，對過敏體質患者，一定要盡快就醫(yī)，以免危及生命。如一時難以就醫(yī)，可就地先作簡單處理，檢查有無皮膚內的毒刺，發(fā)現(xiàn)毒刺應立即小心拔除。用肥皂水沖洗傷口。兒童被蟄傷后，不要急于用手去抓撓腫脹、發(fā)癢的部位以免弄傷皮膚引起感染化膿。在野外可用鮮馬齒莧和夏枯草搗爛敷于患處，這樣可以減輕疼痛和中毒癥狀，并贏得施就時機。

被狗咬后處理

暴露分級和處理原則

根據(jù)暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為以下三級，并分別采取不同的處置原則。

分級

與宿主動物的接觸方式

暴露程度

處置原則

Ⅰ級

符合以下情況之一者：

1．接觸或喂養(yǎng)動物 2．完好的皮膚被舔

無

確認病史可靠則不需處置

Ⅱ級

符合以下情況之一者： 1．裸露的皮膚被輕咬

2．無出血的輕微抓傷或插傷

輕度

立即處理傷口并接種狂犬病疫苗

Ⅲ級

符合以下情況之一者：

1．單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷

2．破損皮膚被舔

粘膜被動物體液污染

嚴重

立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白

操作技術要求及注意事項

（一）傷口處理 1.原則

及時、徹底清創(chuàng)消毒，越早越好。一般不宜縫合。 2.步驟

（1）檢查

接診醫(yī)護人員接診后應首先檢查病人的受傷部位、大小、形狀、出血情況、受傷程度及范圍等。要在傷口的上、下方，距傷口5厘米處，用止血帶或繩子、帶子等緊緊勒住，并用吸奶器或拔火罐將傷口的血液盡可能吸出。如咬傷處僅有齒痕，可用三棱針刺之，令其出血，再以拔火罐拔毒。

（2）清創(chuàng)消毒3%－5%肥皂水或者是0.1%新潔爾滅清洗傷口然后用75％酒精或2～3％碘伏等對傷口進行局部消毒，至少30分鐘。

較深傷口沖洗時，可用滅菌生理鹽水或注射用水深入傷口進行灌注清洗，必要時考慮采取擴創(chuàng)手術去除傷口周圍壞死組織或異物后進行沖洗處理。

（3）治療

必要時對癥治療，可使用破傷風抗毒素和其它抗生素，但注射部位應與人用狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白的注射部位錯開。

（4）縫合（必要時）

如傷口大而深、傷及大血管或頭面部確實需要縫合包扎時，在做完清創(chuàng)消毒后，應先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于2小時）縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于污染物及分泌物的排除。

如創(chuàng)傷嚴重危急生命，需立即縫合時，應在不妨礙引流、保證充分清創(chuàng)消毒前提下進行縫合，同時在傷口深處注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。

傷口處理完畢后，應告知患者及時到接種單位接種狂犬病疫苗。

（二）免疫接種

注意事項

在注射疫苗期間，應注意不要飲酒、喝濃茶、咖啡；亦不要吃有刺激性的食物，諸如辣椒、蔥、大蒜等等；同時要避免受涼、劇烈運動或過度疲勞，防止感冒。沖洗傷口

一是要快。分秒必爭，以最快速度把沾染在傷口上的狂犬病毒沖洗掉。因為時間一長病毒就進入人體組織，沿著神經(jīng)侵犯中樞神經(jīng)，置人于死地。

二是要徹底。由于狗、貓咬的傷口往往外口小，里面深，這就要求沖洗時，盡量把傷口擴大，讓其充分暴露，并用力擠壓傷口周圍軟組織，而且沖洗的水量要大，水流要急，最好是對著自來水龍頭急水沖洗。

三是傷口不可包扎。除了個別傷口大，又傷及血管需要止血外，一般不上任何藥物，也不要包扎，因為狂犬病毒是厭氧的，在缺乏氧氣的情況下，狂犬病病毒會大量生長。傷口反復沖洗后，再送醫(yī)院作進一步傷口沖洗處理，（牢記到醫(yī)院傷口還要認真沖洗），接著應接種預防狂犬病疫苗。這里特別要指出的是，千萬千萬不可被狗、貓咬傷后，傷口不作任何處理，錯上加錯的是不僅傷口不沖洗，而是涂上紅藥水包上紗布更有害，切忌長途跋涉趕到大醫(yī)院求治，而是應該立即、就地、徹底沖洗傷口，在24小時內注射狂犬疫苗。

瘋狗咬傷處理：

從外表上看,瘋狗一般體毛散亂、雙目下垂、雙眼發(fā)紅、口流唾液,行動上兇猛暴噪,行動時頸部僵硬,不能反身后顧。也有少數(shù)瘋狗并無暴躁現(xiàn)象,只是不吃不喝,最后肌肉癱瘓而死?？袢〉乃劳雎蕵O高,幾乎達100%,因此一旦懷疑為瘋狗所傷,應立即采取救護措施:

步驟：

1、立即將傷口的上下方用帶子緊緊勒住,防止攜有病毒的血液流入體內。

2、然后用力擠壓傷口,將含毒血液盡量排出。

3、擠壓之后要用刀片將傷口稍稍擴大,用肥皂水或者高錳酸鉀溶液、雙氧水等消毒液體沖洗傷口,持續(xù)沖洗半小時之后再用清水沖洗幾分鐘。4、此外還應對傷口進行灼燒處理,對于較淺的傷口可以用碘酒,較深的則要用濃硫酸或濃碳酸灼燒,以殺滅殘留的病毒。只要傷口不在大血管上,最好不要進行縫合和包扎。在做完緊急處理后,必須在當天去醫(yī)院注射狂犬病疫苗。對于一般咬傷者,應于被咬傷的當天,第3、7、14、30天各肌肉注射1支狂犬疫苗。嚴重咬傷者,配合使用抗狂犬病血清,以充分發(fā)揮疫苗的用作。并在全程5針疫苗注射后的第10天和第20天再注射一支疫苗,這樣可防被咬傷者發(fā)病。總之,被狗咬傷后,決不可以掉以輕心。因為被瘋狗咬傷的傷口與普通傷口并沒有多大差別,而且狂犬病一般有兩三個月潛伏期,長的

甚至可達20年。所以最好的辦法就是不管是不是被瘋狗咬傷,都及時對傷口進行處理,并及時注射狂犬疫苗,做到防患于未然。

被狗咬傷后的處理原則

生活中，為了有效地預防狂犬病的發(fā)生，對新發(fā)生在身體任何部位的非破皮咬、抓傷，局部應徹底清洗消毒，同時注射狂犬病疫苗。而對身體的任何部位的破皮咬、抓傷或被狗舔到粘膜，必須及早預防處理并遵循如下三步并重的處理原則： 1.及時、徹底、正確處理傷口。

2.正確使用抗狂犬病血清。

3.按說明書規(guī)定的免疫程序使用狂犬病疫苗。若按形象化的公式表示“即咬傷后的處理效果=傷口處理+抗狂犬病血清使用+狂犬病疫苗注射=1/3+1/3+1/3=1，這可看作“完全的”免疫預防措施。

我們主張局部傷口在3小時內處理，狂犬病疫苗及抗狂犬病血清在24小時內使用(最好在12小時內)，不宜超過72小時，此時為最佳時間，三步并重原則若按此時間處理，效果會更好一步。應用組織培養(yǎng)疫苗預防注射產(chǎn)生的并發(fā)癥的危險比腦組織疫苗少得多，孕婦和嬰兒絕非狂犬病預防接種的禁忌癥。由于已知狂犬病的潛伏期很長，即使幾個月前被咬(抓)傷未就醫(yī)的患者應如最近咬傷一樣的方式處理。

所以，我們必須要重視被貓狗咬傷后傷口的處理，因為狂犬病一但發(fā)生，死亡的可能性是很大的，要高度注意啊。

咬傷后不建議做的事情：、

1、不要讓傷者過度消耗體力，如跑跳 2、不要使用止血帶 3、不要進行冷敷 4、不要用最直接吸取毒液 5、不要亂使用藥物

采取什么措施預防得狂犬??？

按照世界衛(wèi)生組織的推薦，首先要判斷受傷的嚴重程度，然后再據(jù)此采取不同的處理措施：

①與動物僅有普通的接觸或喂養(yǎng)動物，以及被舔的皮膚部位完好時都不需要進行任何處理。然而一旦有下列情況發(fā)生，人們應該立刻就醫(yī)。

②如果皮膚被輕咬或者僅有輕微抓傷或擦傷而無出血時，屬于II度暴露，則需要對傷口進行處理、同時接種狂犬病疫苗。

③如果皮膚被咬傷或抓傷有出血、或皮膚破損的傷口被舔時、或粘膜被動物體液污染時，屬于III度暴露，則在傷口處理之后、疫苗接種之前，還需要在傷口周圍注射抗狂犬病的被動免疫制劑。

在進行預防狂犬病處置的同時，要進行預防傷口感染等治療

如何防止被狗咬傷？

1、不要正視狗狗的眼睛

養(yǎng)狗的朋友可能都有了解，正視狗的眼睛是很威險的，會讓狗很緊張，如果一只狗狗正處在要攻擊人的狀態(tài)，正視它的眼睛就更容易激怒它，很容易讓它主動的

攻擊你，所以如果你覺得一只狗狗很緊張，對你不善意，就要避免與它的眼神的

正面接觸，讓它覺得你是弱者，會使它相對放松些，也就不那么容易沖向你來咬你，這是防止被狗咬傷的第一步。

2、面對著墻站立

鎮(zhèn)靜到能想到面對著墻站著，這是動物專家的建議。這一來可以做到上面說的不正視狗的眼睛，二來可以最大可能的保護住自己的要害部位。而且也防止了一種更容易讓狗咬人的情況，就是：逃跑，因為如果你要跑的話狗是一定會追的，這是它的天性，逃跑雖然是人的天性，不過在這處情況下非常容易引起狗進一步攻擊的欲望。所以當你覺得一只狗有危險的時候，面對著墻站立，可以比較有效的防止被狗咬傷。

3、如果被撲倒在地，護住頭部和喉嚨

如果你己經(jīng)被狗撲倒在地了，那你要作的就是護住頭部和喉嚨，這是我們最要命的地方，而出現(xiàn)攻擊人的狗狗也會把它的原始的天性發(fā)揮出來，直接攻擊獵物的要害部位，那就是頭和喉嚨。你看動物世界里老虎或是獅子在抓住獵物的時候，

最先攻擊不就是動物的喉嚨嗎？在這種情況下，被了避免狗對我們造成致命的傷害的方法，就是抱著頭，把脖子縮緊。

4、大聲呼救，借助工具

大聲呼救不用多說了，在那種情況下我們肯定會大聲喊的，但是需要提醒的是，不管是你要去救人還是叫別人來救你，一定不要赤手空拳的就來了，椅子、長棍

子之類可以比較遠距離的威脅到狗的東西最好，這個時候“短兵器”是沒什么用的，盡量用長一些結實點兒的東西，這樣可以防止救人的被狗咬傷。

采取主動免疫措施，即注射狂犬病疫苗，應該是咬傷后注射越早越好：

一、一般患者接種5次，第0、3、7、14、30天各接種一次；每次肌肉注射2ml