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熱門問(wèn)答：怎樣治療膿毒性休克？膿毒性休克有什么治療方法？

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膿毒性休克的總體死亡率為25%~90%，預(yù)后差的多數(shù)因未能及時(shí)治療之故。一旦發(fā)生嚴(yán)重的乳酸中毒并伴有失代償性代謝性酸中毒，特別是伴多臟器衰竭時(shí)，即使給予治療，膿毒性休克往往已不可逆轉(zhuǎn)。

應(yīng)將膿毒性休克病人置于重癥監(jiān)護(hù)室治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)：血壓，動(dòng)脈和靜脈血pH，動(dòng)脈血?dú)夥治觯樗崴?，腎功能，電解質(zhì)水平，可能的話測(cè)組織二氧化碳分壓(PCO2 )。一般不主張作動(dòng)脈內(nèi)插管，但當(dāng)休克的鑒別診斷有困難時(shí)可考慮作。皮膚血管收縮提示周圍血管有阻力，但不能精確反映流入腎，腦或腸的血流，因此應(yīng)測(cè)排尿量，通常用內(nèi)置導(dǎo)尿管測(cè)，作為內(nèi)臟血流量和內(nèi)臟血流灌注的一個(gè)指標(biāo)。

應(yīng)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓。輸液應(yīng)直至中心靜脈壓達(dá)10~12cmH2 O或肺動(dòng)脈楔壓達(dá)12~15mmHg。伴有低血壓的少尿不是大量補(bǔ)液的禁忌證，所需補(bǔ)液量常遠(yuǎn)不足正常血容量，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)10L。肺動(dòng)脈閉塞壓可能是估計(jì)左心室功能限止和輸液過(guò)多所致的早期肺水腫最好的指標(biāo)(參見第67節(jié)中有關(guān)治療的討論)。

應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。

在獲取用于革蘭氏染色和血培養(yǎng)的血液，體液或傷口標(biāo)本后，可開始腸外途徑給抗生素，立即憑經(jīng)驗(yàn)給予治療十分重要，抗生素的選擇可根據(jù)以前原發(fā)感染部位培養(yǎng)的結(jié)果或原發(fā)感染的臨床情況考慮決定。

早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對(duì)致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松，若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽(yáng)性菌所致，則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥，如頭孢他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注射500mg，可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌，則必須用萬(wàn)古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對(duì)抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整?？股貞?yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。

膿毒性休克患者若在血容量上升脈動(dòng)脈楔壓到達(dá)15~18mmHg后，仍為低血壓者，可給多巴胺以升高血壓，至少要使平均血壓達(dá)到60mmHg。若多巴胺劑量超過(guò)20μg/(kg。min)，其他升壓藥如典型的去甲基腎上腺素可給予以便使平均血壓維持在60mmHg。但升壓藥，包括大劑量多巴胺和去甲基腎上腺素，因可使血管收縮而產(chǎn)生一定的危險(xiǎn)性。此外，這些藥物在改善存活率中的確切作用尚未證實(shí)。膿液必須引流，異物和壞死組織必須清除，否則盡管用抗生素治療，仍難逃不良預(yù)后。常需作急診手術(shù)以引流膿腫，切除感染的組織，如梗死的腸段，炎癥的膽囊，感染的子宮或腎盂腎炎。病人的病情雖然嚴(yán)重，但若膿毒灶不切除或引流，還可繼續(xù)惡化。

根據(jù)病人的臨床狀況，可考慮應(yīng)用其他療法，包括用甘露醇或速尿使少尿病人利尿，用速效洋地黃制劑治療心衰病人，有時(shí)也可用肝素治療血管內(nèi)彌漫性凝血，但這些措施的確切價(jià)值尚未證實(shí)。

抗內(nèi)毒素類脂質(zhì)A組分的單克隆抗體，抗白三烯和抗腫瘤壞死因子抗體的實(shí)驗(yàn)研究尚未成功。糖皮質(zhì)類固醇雖然在選擇性感染類型如腦膜炎或腎上腺功能不全的病人中應(yīng)用有其一定的地位，但并非常常有益。

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