中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《診斷學(xué)》備考技巧：在診斷辨證時(shí)充分利用中醫(yī)診斷學(xué)與西醫(yī)診斷學(xué)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，總結(jié)每個(gè)疾病的特征，鑒別診斷相似疾病和相似的證型。萬變不離其中，不管放在什么位置考，只要我們把握住重點(diǎn)，都不是問題。建議考生盡早開始備考，為了幫助廣大考生備考，小編為大家整理2020中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)知識(shí)內(nèi)容如下：

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白虎湯及白虎加人參湯兩方，皆治足陽明有實(shí)熱者也。至熱入手陽明之府，致大便因熱燥結(jié)，其燥結(jié)愈甚者，蘊(yùn)蓄之熱必愈深，此非開其燥結(jié)其熱固不能消也。若斯則攻下之劑，若承氣湯諸方在所必需矣。

《傷寒論》原文：陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外來未也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

首句為陽明病脈遲，此見陽明病脈遲為當(dāng)下之第一明征也。而愚初度此句之義，以為凡傷寒陽明之當(dāng)下者，若其脈數(shù)，下后恒至不解，此言脈遲，未必遲于常脈，特表明其脈不數(shù)，無慮其下后不解耳。迨至閱歷既久，乃知陽明病當(dāng)下之脈原有遲者。然其脈非為遲緩之象，竟若蓄極而通，有遲而突出之象。蓋其脈之遲，因腸中有阻塞也。其遲而轉(zhuǎn)能突出者，因陽明火盛，脈原有力，有阻其脈之力而使之遲者，正所以激其脈之力而使有跳躍之勢(shì)也。如此以解脈遲，則脈遲之當(dāng)下之理自明也。

然愚臨證實(shí)驗(yàn)以來，知陽明病既當(dāng)下，其脈遲者固可下，即其脈不遲而亦不數(shù)者，亦可下。惟脈數(shù)及六至則不可下，即強(qiáng)下之，病必不解，或病更加劇。而愚對(duì)于此等證，原有變通之下法，即白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因?qū)掖斡么朔阶嘈?，遂名之為白虎承氣湯，爰詳錄之于下，以備醫(yī)界采用。

生石膏八錢搗細(xì)，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將后四味煎湯一盅半，分兩次將生石膏細(xì)末用溫藥湯送下。服初次藥后，遲兩點(diǎn)鐘，若腹中不見行動(dòng)，再服第二次。若腹中已見行動(dòng)，再遲點(diǎn)半鐘大便已下者，停后服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數(shù)而洪滑有力者，用此方時(shí)亦可不加黨參。

愚從前遇寒溫證之當(dāng)下而脈象數(shù)者，恒投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分?jǐn)?shù)次溫服，大便始可通下。間有服數(shù)劑后大便仍不通下者，其人亦恒脈凈身涼，少用玄明粉二三錢和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣湯用之較便也。生石膏若服其研細(xì)之末，其退熱之力一錢可抵煎湯者半兩。

若以之通其大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中只用生石膏八錢，而又慎重用之，必分兩次服下也。

寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退，翌日恒病仍如故。如此反復(fù)數(shù)次，病家遂疑藥不對(duì)證，而轉(zhuǎn)延他醫(yī)，因致病不起者多矣。愚后擬得此方，凡遇投以白虎湯見效旋又反復(fù)者，再為治時(shí)即用石膏為末送服。其湯劑中用五六兩者，送服其末不過一兩，至多至兩半，其熱即可全消矣。

【大承氣湯方】大黃四兩酒洗，濃樸半斤炙去皮，枳實(shí)五枚炙，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。

大承氣湯方，所以通腸中因熱之燥結(jié)也。故以大黃之性善攻下，且善瀉熱者為主藥。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之，故佐以樸、實(shí)以流通腸中郁塞之氣化，則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者，取其性寒味咸，善清熱又善軟堅(jiān)，且兼有攻下之力，則堅(jiān)結(jié)之燥糞不難化為溏糞而通下矣。方中之用意如此，藥味無多，實(shí)能面面精到，而愚對(duì)于此方不無可疑之點(diǎn)，則在其藥味分量之輕重也。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃能推陳致新，是以有黃良之名，在陽明蘊(yùn)有實(shí)熱大便燥結(jié)者，原宜多用。至濃樸不過為大黃之輔佐品，竟重用至半斤，較大黃之分量為加倍，若按一兩為今之三錢折算，復(fù)分兩次服之，則一次所服之藥，當(dāng)有濃樸一兩二錢。夫濃樸氣溫味辛，若多用之，能損人真氣，為人所共知，而其性又能橫行達(dá)表，發(fā)出人之熱汗。憶愚少時(shí)，曾治一陽明實(shí)熱大便燥結(jié)證，方中用大黃三錢，服后大便未通下，改延他醫(yī)，方中重用濃樸一兩，服后片時(shí)出熱汗遍體，似喘非喘，氣弱不足以息，未逾半日而亡矣。此誠(chéng)可為前車之鑒也。是以愚謂此方之分量必有差誤，愚疑此方濃樸之分量，當(dāng)亦如小承氣湯為大黃分量之半，其原本或?yàn)闈鈽阒至堪氪簏S，大抵由此半字而誤為半斤也。

再者，本節(jié)原文以陽明病脈遲五字開端，所謂脈遲者，言其脈象雖熱而至數(shù)不加數(shù)也(非謂其遲于平脈)。此乃病者身體素壯，陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時(shí)，果能有如此脈象，投以大承氣湯原方，亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者，實(shí)不多見也。此乃半關(guān)天時(shí)，半關(guān)人事，實(shí)為古今不同之點(diǎn)。即濃樸之分量原本如是，醫(yī)者亦當(dāng)隨時(shí)制宜為之通變化裁，方可為善師仲景之人。非然者，其脈或不遲而數(shù)，但用硝、黃降之，猶恐降后不解，因陰虛不能勝其燥熱也，況更重用濃樸以益其燥熱乎?又或其脈縱不數(shù)，而熱實(shí)脈虛，但用硝、黃降之，猶恐降后下脫，因其氣分原虧，不堪硝、黃之推蕩也，況敢重用濃樸同枳實(shí)以破其氣乎?昔葉香巖用藥催生，曾加梧桐葉一片作引，有效之者，轉(zhuǎn)為香巖所笑。或問其故，香巖謂：“余用梧桐葉一片時(shí)，其日為立秋，取梧桐一葉落也。非其時(shí)，將用梧桐葉何為?”由斯知名醫(yī)之治病，莫不因時(shí)制宜，原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時(shí)，大黃、芒硝恒皆用至七八錢，濃樸、枳實(shí)不過用二錢?；蚍抡{(diào)胃承氣湯之義，皆減去不用，外加生赭石細(xì)末五六錢，其攻下之力不減大承氣原方，而較諸原方用之實(shí)為穩(wěn)妥也。至其脈象數(shù)者，及脈象雖熱而重按無力者，又恒先投以大劑白虎加人參湯，煎湯一大碗，分?jǐn)?shù)次溫飲下，以化胃中燥熱，而由胃及腸即可潤(rùn)其燥結(jié)，往往有服未終劑，大便即通下者。且下后又無虞其不解，更無慮其下脫也。其間有大便未即通下者，可用玄明粉三錢，或西藥留苦四錢，調(diào)以蜂蜜，開水沖服?；蛲庵斡秘i膽汁導(dǎo)法，或用食鹽(若用熬火硝所出之鹽更佳)融水灌腸，皆可通下。至通下之后，亦無不愈者。

【小承氣湯方】大黃四兩酒洗，濃樸二兩炙去皮，枳實(shí)三枚大者炙。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。大承氣湯所主之病，大腸中有燥糞，是以用芒硝軟堅(jiān)以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿不通，是其病在于小腸而上連于胃，是以但用大黃、樸實(shí)以開通其小腸，小腸開通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下輸于小腸，是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外，又有調(diào)胃承氣湯，更可連類論及之。

【調(diào)胃承氣湯方】大黃四兩去皮清酒浸，甘草二兩炙，芒硝半升。

上二味，咀，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，再上火微煮令沸，少少溫服之。

大黃雖為攻下之品，原善清血分之熱，心中發(fā)煩實(shí)為血分有熱也。大黃浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無大便燥結(jié)而仍用芒硝者，《內(nèi)經(jīng)》謂熱淫于內(nèi)治以咸寒。芒硝味咸性寒，實(shí)為心家對(duì)宮之藥(心屬火，咸屬水故為心家對(duì)宮之藥)，其善清心熱，原有專長(zhǎng)，故無大便燥結(jié)證而亦加之也。用甘草者，所以緩藥力之下行，且又善調(diào)胃也。不用樸、實(shí)者，因無大便燥結(jié)及腹?jié)M之證也。

承氣湯雖有三方，而小承氣及調(diào)胃承氣，實(shí)自大承氣變化而出。《傷寒論》所載三承氣主治之證不勝錄，然果洞悉三方之各有用意，及三方藥力輕重各有區(qū)別，且所主之病雖有上、中、下之分，而究之治上可及于中，治中可及于下，分治之中，仍有連帶關(guān)系，自能凡遇宜用承氣湯證，斟酌其宜輕宜重，分別施治而無差謬矣。至于愚用承氣湯之經(jīng)過，又恒變化多端，不拘拘于三承氣湯中之藥味也。今試舉數(shù)案以征明之。

大承氣湯所主之證，原宜脈遲，其有脈不遲而洪實(shí)有力者，亦不妨用。惟其脈不遲而轉(zhuǎn)數(shù)，若因大便燥結(jié)，而遽投以大承氣湯，其脈之無力者，恒因大便通后而虛脫。其脈之有力者，下后縱不至虛脫，其病亦必不能愈，所謂降后不解也。凡遇此等脈，必設(shè)法將其脈數(shù)治愈，然后再通其大便。

曾治一叟，年近六旬，因外感之熱過甚，致大便旬日未通，其脈數(shù)逾六至，心中煩熱，延醫(yī)數(shù)人，皆不敢用降下之劑，然除降下外，又別無治法。愚診其脈象雖數(shù)，重按甚實(shí)，遂先投以大劑白虎加人參湯，每劑分三次溫服下，連服兩劑，壯熱全消，脈已不數(shù)，大便猶未通下，繼用凈芒硝細(xì)末三錢，蜂蜜一兩，開水沖服，大便通下，病遂愈。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

曾治一少年，因外感實(shí)熱，致大便燥結(jié)，旬余未下，其脈亦數(shù)逾六至，且不任重按，亦投以白虎加人參湯，以生地黃代方中知母，生山藥代方中粳米，煎湯一大碗，俾分多次徐徐溫飲下。初服一劑，脈數(shù)見緩，遂即原方略為減輕，俾再煎服，擬后服至脈象復(fù)常，再為通其大便，孰意次劑服完而大便自通下矣。且大使通下后，外感之實(shí)熱亦消解無余矣。此直以白虎加人參湯代承氣湯也，自治愈此病之后，凡遇有證之可下而可緩下者，恒以白虎湯代承氣，或以白虎加人參湯代承氣，其涼潤(rùn)下達(dá)之力，恒可使大便徐化其燥結(jié)，無事用承氣而自然通下，且下后又無不解之虞也。

治一少婦，于大怒之余感冒傷寒，熱傳陽明，大便燥結(jié)，醫(yī)者兩次投以大承氣皆吐出。診其脈弦長(zhǎng)有力，蓋脈現(xiàn)弦長(zhǎng)，無論見于何部，皆主肝火熾盛，此不受藥之所以然也。遂于大承氣湯中將樸、實(shí)減輕(樸實(shí)各用錢半)，加生杭芍、生赭石各一兩，臨服藥時(shí)，又恐藥湯入口即吐出，先用白開水送服生赭石細(xì)末三錢，繼將藥服下，閱三點(diǎn)鐘大便通下而病即愈矣。

又治一人素傷煙色，平日大便七八日一行，今因受外感實(shí)熱，十六七日大便猶未通下，心中煩熱，腹中脹滿，用洗腸法下燥糞少許，而脹滿煩熱如舊，醫(yī)者謂其氣虛脈弱，不敢投降下之藥。及愚診之，知其脈雖弱而火則甚實(shí)，遂用調(diào)胃承氣東加野臺(tái)參四錢，生赭石、天門冬各八錢，共煎湯一大碗，分三次徐徐溫飲下，飲至兩次，腹中作響，覺有開通之意，三次遂不敢服，遲兩點(diǎn)鐘大便通下，內(nèi)熱全消，霍然愈矣。

有服承氣湯后，大便之燥結(jié)不下，繼服些許他藥而燥結(jié)始下者，試再舉兩案以明之。邑中名醫(yī)劉××，愚初學(xué)醫(yī)時(shí)，家中常延之，一日，見先生治一傷寒熱入陽明大便燥結(jié)證，從前醫(yī)者，投以大承氣湯兩劑不下，繼延先生治之，單用威靈仙三錢，煎湯服后大便通下，病亦遂愈。愚疑而問曰：威靈仙雖能通利二便，以較硝、黃攻下之力實(shí)遠(yuǎn)不如，乃從前服大承氣湯兩劑大便不下，何先生只用威靈仙三錢而大便即下乎?答曰：其中原有妙理，乃前后所用之藥相借以成功也。蓋其從前所服之大承氣湯兩劑，猶在腹中，因其臟腑之氣化偶滯，藥力亦隨之停頓，借威靈仙走竄之力以觸發(fā)之，則硝、黃力之停頓者，可陡呈其開通攻決之本性，是以大便遂通下也。是威靈仙之于硝、黃，猶如槍炮家導(dǎo)火之線也。愚聞如此妙論，頓覺心地開通，大有會(huì)悟，后有仿此醫(yī)案之時(shí)，亦隨手奏效。因并錄之于此，由此知醫(yī)學(xué)雖貴自悟，亦必啟發(fā)之有自也。

鄰村霍××，當(dāng)怒動(dòng)肝火之余感受傷寒，七八日間腹中脹滿，大便燥結(jié)，醫(yī)者投以大承氣湯，大便未通下，肋下轉(zhuǎn)覺疼不可支。其脈左部沉弦有力，知系肝經(jīng)氣郁火盛，急用柴胡三錢，生麥芽一兩，煎湯服后，至半點(diǎn)鐘肋下已不覺疼，又遲一點(diǎn)余鐘，大便即通下。大便下后，腹即不脹，而病脫然全愈矣。

此案實(shí)仿前案之義，亦前后藥力相借以通大便也。蓋腎為二便之關(guān)，肝行腎之氣，肝又主疏泄，大便之通與不通，實(shí)于肝有關(guān)系也。調(diào)其肝郁，即可以通行大便，此中原有至理。至于調(diào)肝用柴胡而又必佐以生麥芽者，因麥芽生用亦善調(diào)肝者也。且柴胡之調(diào)肝，在于升提，生麥芽之調(diào)肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時(shí)肋下之疼將益劇。惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟(jì)以成調(diào)肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善調(diào)肝氣也，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。三復(fù)《神農(nóng)本草經(jīng)》之文，是柴胡不但善于調(diào)肝，兼能消脹滿通大便矣。然柴胡非降下之藥也，其于大便之當(dāng)通者，能助硝黃以通之，若遇脾胃之氣下溜大便泄瀉者，伍以、術(shù)轉(zhuǎn)能升舉脾胃之氣以止泄瀉，柴胡誠(chéng)妙藥也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。

至于妊婦外感熱實(shí)，大便燥結(jié)者，承氣湯亦不妨用，《內(nèi)經(jīng)》所謂“有故無殞亦無殞也”。然此中須有斟酌，以上所列方中諸藥，芒硝斷不可用。至赭石則三月以前可用，三月以后不可用。其余雖皆可用，然究宜先以白虎湯或白虎加人參湯代承氣，即不能完全治愈，后再用承氣時(shí)亦易奏效也。曾治一婦人，妊過五月，得傷寒證，八九日間脈象洪實(shí)，心中熱而煩躁，大便自病后未行，其臍上似有結(jié)糞，按之微疼，因其內(nèi)熱過甚，先用白虎加人參湯清之，連服兩劑內(nèi)熱頗見輕減，而臍上似益高腫，不按亦疼，知非服降下之藥不可也。然從前服白虎加人參湯兩劑，知其大便雖結(jié)不至甚燥，治以降下之輕劑當(dāng)可奏效，為疏方，用大黃、野臺(tái)參各三錢，真阿膠(不炒另燉兌服)、天冬各五錢，煎湯服下，即覺臍上開通，過一點(diǎn)鐘，疼處即不疼矣。又遲點(diǎn)半鐘，下結(jié)糞十余枚，后代溏糞，遂覺霍然全愈，后其胎氣亦無所損，屆期舉子矣。至方中之義：大黃能下結(jié)糞，有人參以駕馭之，則不至于傷胎。又輔以阿膠，取其既善保胎，又善潤(rùn)腸，則大便之燥者可以不燥矣。用天冬者，取其涼潤(rùn)微辛之性(細(xì)嚼之實(shí)有辛味)，最能下行以潤(rùn)燥開瘀，兼以解人參之熱也。

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