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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題（含得分點(diǎn)）
簡要病史：男性，29歲。發(fā)作性上腹痛半個(gè)月，嘔吐2天門診就診。 |
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間：11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問診內(nèi)容 | 13分 | |
（一）現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 | | |
（1）發(fā)病誘因：有無勞累、季節(jié)變化、精神緊張、飲食不當(dāng)（不潔飲食、禁進(jìn)食刺激性食物）及服用藥物。 | | 1分 |
（2）腹痛：具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及規(guī)律性，有無放射。加重或緩解因素。 | | 2分 |
（3）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物性狀、氣味、量，與進(jìn)食的關(guān)系。 | | 2分 |
（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、腹脹、便血、大便性狀及規(guī)律變化。 | | 2分 |
（5）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過 | | |
（1）是否到醫(yī)院就診做過檢查：如肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、胃鏡或上消化道鋇餐造影。 | | 1分 |
（2）治療和用藥情況：是否用過藥物治療，療效如何。 | | 1分 |
（二）其他相關(guān)病史 | | |
1.有無藥物過敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史：有無腸道疾病、膽胰疾病病史、糖尿病。有無手術(shù)、外傷史。有無腫瘤家族史。 | | 2.5分 |
二、問診技巧 | 2分 | |
（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
（二）能圍繞病情詢問。 | | 1分 |
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