病案（例）摘要舉例

王某，女，22歲，在校大學(xué)生。2017年2月初診。

1周前淋雨后惡寒發(fā)熱，無汗，周身疼痛，咽痛，鼻塞流涕，輕咳，自行服用感冒藥后體溫降至正常，流涕減少，周身疼痛減輕，而咳嗽逐漸加重，自服甘草片無效。目前見咳嗽劇烈，咯痰不爽，黃色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黃涕，口干多冷飲，胸悶胸痛，尿黃便干。

查體：T38.5℃，P90次/分，R24次/分，BP118/78mmHg。雙肺呼吸音清，右下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音。心率90次/分，律齊，肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10*9/L，N79%。胸片：雙肺紋理粗重。右下肺可見片狀模糊影，考慮肺部感染可能。

答題要求：根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

答：

1.中醫(yī)疾病診斷：咳嗽。

2.中醫(yī)證候診斷：痰熱壅肺證。

3.西醫(yī)疾病診斷：肺炎（右下肺）。

4.西醫(yī)診斷依據(jù)：

①患者目前咳嗽劇烈，咯痰不爽，黃色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黃涕，口干多冷飲，胸悶胸痛，尿黃便干。

②體格檢查雙肺呼吸音清，右下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音。

③輔助檢查：血常規(guī)WBC10.2×10*9/L，N79%。胸片：雙肺紋理粗重。右下肺可見片狀模糊影，考慮肺部感染可能。

5.中醫(yī)治法：清熱化痰止咳。

6.使用方劑：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。

7.藥物組成、劑量及煎服法：

桑白皮10g，黃芩10g，梔子10g，蘇子10g，苦杏仁10g，浙貝母10g，清半夏10g，黃連6g，生甘草6g，薄荷12g（后下）。7劑。水煎兩次，共取汁300ml，每日1劑，分早晚兩次溫服。

8.西醫(yī)治療原則與方法：

①適當(dāng)休息，多保暖，多飲水。

②對癥治療：如果體溫超過38.5℃，可以使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚。化痰治療，使用鹽酸氨溴索60mg，每日3次口服。

③抗菌藥物：口服或者靜脈應(yīng)用第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗生素等。