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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題（含得分點(diǎn)）
簡要病史：男性，48歲。嘔血、黑便半小時(shí)急診就診。 |
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間：11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問診內(nèi)容 | 13分 | |
（一）現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 | | |
（1）發(fā)病誘因：有無飲酒，進(jìn)食硬物或帶渣食物，服用藥物。 | | 1分 |
（2）嘔血：顏色（新紅、暗紅或咖啡色）、量、次數(shù)，是否混有食物。 | | 2分 |
（3）黑便：次數(shù)、量、具體性狀。 | | 2分 |
（4）伴隨癥狀：有無腹痛、腹脹、反酸、燒心，有無發(fā)熱、心悸、大汗、頭暈、少尿、意識(shí)障礙。 | | 2分 |
（5）一般情況：近期飲食、睡眠、小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過 | | |
（1）是否到醫(yī)院就診做過檢查：如血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、肝腎功能、腹部B超檢查。 | | 1分 |
（2）治療和用藥情況：是否用禁食、輸液、藥物治療，療效如何。 | | 1分 |
（二）其他相關(guān)病史 | | |
1.有無藥物過敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無消化性潰瘍、膽道疾病病史，有無煙酒嗜好。有無腫瘤家族史。 | | 2.5分 |
二、問診技巧 | 2分 | |
（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
（二）能圍繞病情詢問。 | | 1分 |
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