【中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師】實踐技能考試必考點：心臟的視觸叩聽

2021-06-17 17:12 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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心臟視診

操作前戴帽子、口罩，洗手。

囑被檢查者取仰臥位，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，先俯視心前區(qū)，然后彎腰側(cè)視，觀察心前區(qū)有無隆起，順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍，最后觀察心前區(qū)和其他部位有無異常搏動。檢查結(jié)束報告考官。

注意事項：

①視診心前區(qū)隆起時，應(yīng)注意胸骨左緣第3～4肋間，以及胸骨右緣第2肋間有無異常隆起。

胸骨左緣3～4肋間異常隆起見于：二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥的患者。胸骨右緣第2肋間局部隆起，常見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張的患者。若整個心前區(qū)異常隆起見于大量心包積液的患者。

②心尖搏動視診時，應(yīng)注意正常心尖搏動在第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域。體型瘦長或肥胖者，可下移或上移1個肋間。

需要注意的是：心室的擴大，可以導(dǎo)致心尖搏動位置發(fā)生變化。左心室擴大時心尖搏動向左下移位，右心室擴大時心尖搏動向左側(cè)移位。

另外，凡能影響縱隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏動發(fā)生改變，如阻塞性肺不張、氣胸、胸膜肥厚會使心尖與縱隔同向移位。大量腹水、巨大腫瘤可以抬高膈肌，可使心臟向左側(cè)移位；肺氣腫的病人由于膈肌下移，可使心尖搏動向內(nèi)下移位，若視診中發(fā)現(xiàn)心尖搏動向內(nèi)凹陷，稱為負(fù)性心尖搏動，主要見于縮窄性心包炎。

③視診心前區(qū)異常搏動時,應(yīng)注意：若胸骨右緣第二肋間，出現(xiàn)異常搏動，主要見于升主動脈瘤的患者。若心前區(qū)出現(xiàn)抬舉樣搏動主要見于左心室肥厚的患者。

心臟觸診

被檢查者取臥位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

心臟觸診主要包括四個項目，即心前區(qū)搏動、心尖搏動、心前區(qū)震顫以及心包摩擦感。

觸診時，先以右手手掌放置于心前區(qū)感觸心尖搏動的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部；正常情況下心尖搏動最強點位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域。

被檢查者取臥位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

觸診心前區(qū)震顫時：先用右手小魚際肌緊貼于心尖區(qū)感受有無異常的震動感，然后觸診肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，最后觸診三尖瓣區(qū)。

心包摩擦感

被檢查者取坐位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

檢查心包摩擦感時，用右手掌小魚際肌緊貼心前區(qū)，或胸骨左緣第3、4肋間進行觸診，囑被檢者身體略向前傾，平靜呼吸，感觸有無皮革摩擦感，然后囑被檢查者屏氣進行觸診，以排除胸膜摩擦感。

注意事項：

1.檢查前應(yīng)囑患者安靜休息30分鐘，避免劇烈運動或心情激動等因素影響檢查結(jié)果。觸診時，需要停頓1～2秒。

2.測量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報告相關(guān)內(nèi)容。

3.心尖搏動正常范圍為2～2.5cm。心包摩擦感見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征等）心包炎。

心臟叩診

被檢查者取仰臥位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

首先檢查者先通過小魚際觸診找到心尖搏動點，從心尖搏動最強點外側(cè)2～3cm處開始，由外向內(nèi)叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，為心臟的相對濁音界，并做好標(biāo)記；然后逐一肋間向上叩診至第2肋間，板指每次移動距離≤0.5cm。

叩診右側(cè)心濁音界時，先從第二肋間開始沿右鎖骨中線向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開始，以同樣的方法，由外向內(nèi)，叩至第2肋間，并做好心濁音界標(biāo)記即可，板指每次移動距離≤0.5cm。

叩診結(jié)束后，用直尺測量各標(biāo)記點到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍。

正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2～3cm，第4肋間為3～4cm；胸骨左側(cè)第2肋間距前正中線距離為2～3cm，第三肋間為3.5～4.5cm，第四肋間為5～6cm，第五肋間為7～9cm。

心臟聽診

進行心臟聽診時可從二尖瓣區(qū)開始，依次聽診二尖瓣區(qū)（心尖部）--肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）--主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）--主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）--三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。心尖區(qū)聽診時間不少于30秒。

報告考官：被檢查者心率80次/分、心律齊、心音有力、未聞及額外心音及心包摩擦音，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。

注意聽診內(nèi)容包括：

心率：正常成人心率＞100次/分為心動過速，＜60次/分為心動過緩。

心律：竇性心律。

心音：正常情況下可聽到第一心音（S₁）和第二心音（S₂）。S₁是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時瓣葉振動所致，是心室收縮開始的標(biāo)志，心尖部最清晰。S₂是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致，是心室舒張開始的標(biāo)志，在心尖搏動后出現(xiàn)，與下一個S₁距離較遠(yuǎn)，心底部最清晰。

心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或物理性因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾及呼氣末更明顯。

聽診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心博一致，收縮期和舒張期均可聞及、屏氣時不消失等可和胸膜摩擦音鑒別。