江蘇省2022年傳統(tǒng)師承考核報名材料模板-傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表（2022年）

2022-04-14 16:57 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表（2022年）

申報人基本情況

姓名

性別

民族

（照片）

出生

年月

籍貫

學(xué) 歷

學(xué) 位

身份證號碼

現(xiàn)單位名稱

主要從事職業(yè)

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

報名所在設(shè)區(qū)市

學(xué)習(xí)經(jīng)歷

起止年月

學(xué) 校

專業(yè)

肄

畢業(yè)

結(jié)

工作經(jīng)歷

起止年月

單位

職位

指導(dǎo)老師基本情況

姓名

性別

學(xué) 歷

身份證號

職稱

職稱證書

專業(yè)

主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)

所在科室

多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)

工作年限

醫(yī)師資格證書編號

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號

聯(lián)系電話

通訊地址

從事專業(yè)工作經(jīng)歷

起止時間

單位

科室

職務(wù)/職稱

指導(dǎo)老師

主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)專長

跟師學(xué)習(xí)情況

合同公證時間

年月日

公證合同的跟師

學(xué)習(xí)時間

年月日至

年月日

合同備案衛(wèi)健委名稱

跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機構(gòu)名稱

跟師學(xué)習(xí)科室

跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機構(gòu)地址

跟師學(xué)習(xí)的學(xué)時數(shù)

第一年：天

第二年：天

第三年：天

首次參加全省

出師考核時間

年度

上一年度臨床實踐技能考核情況

申請人

承諾簽名

本人承諾申報材料所填報信息真實準確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

申請人：（簽名并按手?。?/p>

年月日

指導(dǎo)老師

意見

（應(yīng)包含跟師時長、掌握指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗情況、以及能否出師情況）：

指導(dǎo)老師：（簽名并按手?。?/p>

年月日

核準指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見：

審核人簽名：

印章

年月日

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見：

審核人簽名：

印章

年月日

省級中醫(yī)藥管理部門審核

意見

審核意見：

審核人簽名：

印章

年月日

填表說明

1、以上表格內(nèi)容應(yīng)在江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承人員出師考核報名系統(tǒng)中填寫完整后，用A4紙正反面打印。其中指導(dǎo)老師出師意見及簽名、申請人簽名應(yīng)當(dāng)鋼筆或簽字筆手寫，并按手印，字跡應(yīng)當(dāng)工整、清晰、可辨認。

2、第一頁照片處請貼近期一寸免冠正面白色背景證件照片。另附2張照片隨紙質(zhì)材料進行現(xiàn)場確認報名。

3、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”應(yīng)從小學(xué)填起。

4、工作單位：應(yīng)如實填寫工作經(jīng)歷，沒有工作單位者，填“無”。

5、通訊地址、跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機構(gòu)地址等應(yīng)具體到xx市xx縣（市、區(qū)）xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）xx村（社區(qū)）xx號牌。

6、身份證號碼：有效身份證件（須在報考有效期內(nèi)）包括第二代居民身份證、臨時身份證；港澳臺居民居住證或港、澳、臺居民身份證。

7、指導(dǎo)老師“從事專業(yè)工作經(jīng)歷”應(yīng)填寫指導(dǎo)老師從事中醫(yī)藥具體專業(yè)工作經(jīng)歷。

8、“首次參加全省出師考核時間”是指經(jīng)省級審核合格發(fā)放準考證，并參加省級組織的出師考核年度?！吧弦荒甓扰R床實踐技能考核情況”是指已參加上一年度出師考核臨床實踐技能考核成績情況（合格人員名單見本年度報名通知）。今年首次參加出師考核報名人員“首次參加全省出師考核時間”填寫本年度、“上一年度臨床實踐技能考核情況”填“無”。