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中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學(xué)習(xí)人員)醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表填寫模板

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填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學(xué)習(xí)人員)申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。

3.第1——2頁由申請(qǐng)人填寫,第3頁由申請(qǐng)人的指導(dǎo)老師填寫,第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫,第6頁由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。

4.表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度:填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。

7.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。

8.身份證號(hào)碼:也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號(hào)。

9.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn):應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

10.醫(yī)術(shù)專長:應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和診治的病證范圍應(yīng)為對(duì)應(yīng)關(guān)系,即“使用××技術(shù)診治××病”。醫(yī)術(shù)專長還應(yīng)符合“方法獨(dú)特、技術(shù)安全、療效明顯”標(biāo)準(zhǔn)。申報(bào)的中醫(yī)疾病數(shù)量不超過3個(gè)。申報(bào)的中醫(yī)藥技術(shù)分“內(nèi)服方藥”、“外治技術(shù)”、“內(nèi)外兼有”三類,僅限選填其中一類,其中申報(bào)“外治技術(shù)”和“內(nèi)外兼有”類的須明確技術(shù)類別或技術(shù)名稱,如“使用內(nèi)服方藥治療××病”、“使用××外治技術(shù)治療××病”、“使用內(nèi)服方藥兼××外治技術(shù)治療××病”。申報(bào)的醫(yī)術(shù)專長應(yīng)與附件3所填報(bào)醫(yī)術(shù)專長一致。

11.近五年服務(wù)人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。

12.醫(yī)術(shù)專長綜述:包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

13.指導(dǎo)老師基本情況:需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。

14.指導(dǎo)老師意見:包括對(duì)學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)意見及出師結(jié)論等。

15.推薦醫(yī)師基本情況:須附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

16.推薦醫(yī)師意見:包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。

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