中醫(yī)助理醫(yī)師《診斷學(xué)》病歷模板：診斷內(nèi)容及書寫

2019-11-26 17:37 來源：

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2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已經(jīng)進(jìn)入備考期了，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了“中醫(yī)助理醫(yī)師《診斷學(xué)》病歷模板：診斷內(nèi)容及書寫”的內(nèi)容，記住考點(diǎn)考試不丟分!

診斷內(nèi)容及書寫

1.診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，其內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷。如同時(shí)患多種疾病，則應(yīng)分清主次，順序排列，主要疾病排在前面，次要疾病則根據(jù)其重要性依次后排。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病稱為并發(fā)癥，列于主要疾病之后。與主要疾病無關(guān)而同時(shí)存在的疾病稱為伴發(fā)病，應(yīng)依序后排。一般本科疾病在前，他科疾病在后。

2.病歷書寫的基本要求

（1）病歷編寫必須態(tài)度認(rèn)真，實(shí)事求是地反映病情和診治經(jīng)過。

（2）病歷編寫應(yīng)內(nèi)容確切，系統(tǒng)完確，條理清楚，重點(diǎn)突出，層次分明，詞句精練，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清楚，不得隨意涂改和剪貼|醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。

（3）各項(xiàng)、各次記錄要注明記錄日期，危、急、重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)須簽全名并易辨認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，應(yīng)用紅色墨水書寫并簽全名。

（4）病歷摘要必須簡練，有概括性與系統(tǒng)性，能確切反映病情的特點(diǎn)，無重要遺漏或差錯(cuò)，可作為初步診斷的依據(jù)。