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          2018年中西醫(yī)助理醫(yī)師技能病例摘要題

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          病例摘要:

          男性,15歲,因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周,皮膚黃染1周來診

          患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃,無發(fā)冷和寒戰(zhàn),不咳嗽,但感全身不適、乏力、

          食欲減退、惡心、右上腹部不適,偶爾嘔吐,曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染,尿色較黃,無皮膚搔癢,大便正常,睡眠稍差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無肝炎和膽石癥史,無藥物過敏史,無輸血史,無疫區(qū)接觸史。

          查體:T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮膚略黃,無出血點,淺表淋巴結(jié)末觸及,鞏膜黃染,咽(-),心肺(-),腹平軟,肝肋下2cm,質(zhì)軟,輕壓痛和叩擊痛,脾側(cè)位剛及,腹水征(-),下肢不腫。

          化驗:血Hb126g/L,WBC5.2′109/L,N65%,L30%,M5%,plt200′109/L,網(wǎng)織紅細胞1.0%,尿蛋白(-),尿膽紅素(+),尿膽原(+),大便顏色加深,隱血(-)

          時間:準備5分鐘,口述回答10分鐘

          評分要點:(總分20分)

          一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

          (一)診斷

          黃疸原因待查:急性黃疸型肝炎可能性大4分

          (二)診斷依據(jù)

          1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹

          不適等黃疸前期表現(xiàn),1周后出現(xiàn)黃疸2分

          2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染,肝脾腫大,肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

          1分

          3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分

          二、鑒別診斷(5分)

          1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分

          2.溶血性黃疸1.5分

          3.肝外阻塞性黃疸1.5分

          三、進一步檢查(4分)

          1.肝功能(包括血膽紅素)2分

          2.肝炎病毒學(xué)指標1分

          3.腹部B超1分

          四、治療原則(3分)

          1.一般治療:休息、多種維生素、嚴禁飲酒等1分

          2.抗病毒治療:包括干擾素、拉咪夫定等1分

          3.護肝藥物0.5分

          4.中醫(yī)藥0.5分

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