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動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了,主要學(xué)說有:
1.脂源性學(xué)說 此說基于高脂血癥與本病的因果關(guān)系。實(shí)險(xiǎn)研究也證明,給動(dòng)物喂飼富含膽固醇和脂肪的飲食可引起與人類動(dòng)脈粥樣硬化相似的血管病變。高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞 損傷和灶狀脫落,導(dǎo)致血管壁通透性升高,血漿脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜,其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血管壁SMC增生,并形成斑塊。 Anitschkow(1925)的浸潤學(xué)說、R?ssle(1943)的滲入學(xué)說,以及Doerr(1963)的灌注學(xué)說都是在這樣的事實(shí)基礎(chǔ)上建立 的。
2.致突變學(xué)說 此學(xué)說為EP Benditt和JM Benditt(1973)所提出,認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞為單克隆性,即由一個(gè)突變的SMC產(chǎn)生子代細(xì)胞,遷移入內(nèi) 膜,分裂增生而形成斑塊,猶如平滑肌瘤一般。此起突變的原因可能是化學(xué)致突變物或病毒,其根據(jù)是,若女性的二倍體強(qiáng)胞核中X染色體的任一個(gè)基因是雜合子, 機(jī)體將由兩種不同等位基因型的細(xì)胞混合組成(鑲嵌性)。目前以6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)作為檢測這兩個(gè)等位基因的標(biāo)記物。G-6-PD有兩上 異構(gòu)體(A及B)。若增生病變來自鑲嵌個(gè)體的單個(gè)細(xì)胞,則這種病變與正常組織含有兩個(gè)表型相反,僅含有一個(gè)表型的G-6-PD.Benditt等在檢查雜 合子黑人婦女的正常主動(dòng)脈及斑塊中發(fā)現(xiàn),斑塊由產(chǎn)生一種表型的G-6-PD的SMC組成,而正常動(dòng)脈壁則由兩種表型的G-6-PD的SMC混合組成。因此 認(rèn)為這些病變是單克隆來源。
3.損傷應(yīng)答學(xué)說 此說為Ross(1976)所提出,1986年又加以修改,認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成至少有兩個(gè)途徑:①各種原因(機(jī)械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、 毒素、病毒等)引起內(nèi)皮損傷,使之分泌生長因子(growth factor,GF),并吸引單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮。單核細(xì)胞遷移入內(nèi)皮下間隙,攝取脂質(zhì), 形成脂紋,并釋放血小板源性生長因子(PDGF)樣生長因子。脂紋可直接演變?yōu)槔w維斑塊,或由于內(nèi)皮細(xì)胞脫落而引起血小板粘附。這樣,血小板、巨噬細(xì)胞及 內(nèi)皮細(xì)胞均可產(chǎn)生生長因子,刺激中膜SMC增生。增生病灶內(nèi)的SMC也可分泌PDGF樣生長因子。②內(nèi)皮細(xì)胞受損,但尚完整,內(nèi)皮細(xì)胞更新增加,并產(chǎn)生生 長因子,從而刺激中膜SMC遷移進(jìn)入內(nèi)膜,SMC及受損內(nèi)皮細(xì)胞均可產(chǎn)生PDGF樣生長因子,這種相互作用導(dǎo)致纖維斑塊形成,并繼續(xù)發(fā)展。
動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥學(xué)說:損傷應(yīng)答學(xué)說實(shí)際上也是一種炎癥觀點(diǎn)。近年來,隨著研究工作的不斷深入,動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的炎癥學(xué)說又重新被強(qiáng)調(diào)。
4.受體缺失學(xué)說Brown 和Goldstein(1973)首先發(fā)現(xiàn)人纖維母細(xì)胞有LDL受體。已知,該受體廣泛分布于肝、動(dòng)脈壁等全身各種組織細(xì)胞膜表面。血漿LDL與LDL受 體結(jié)合后,聚集成簇,被內(nèi)吞入細(xì)胞,并與溶酶體融合。在溶酶體酶的作用下,LDL中的apo B100被水解為氨基酸,膽固醇酯被水解為游離膽固醇及脂肪酸,前者通過以下途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞的膽固醇代謝:①抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的HMG CoA還原酶而抑制細(xì)胞本身膽固醇合成;②在轉(zhuǎn)錄水平上抑制細(xì)胞LDL受體蛋白質(zhì)的合成;③激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)脂酰CoA膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(ACAT)活性,使游 離膽固醇酯化而儲存于胞漿內(nèi)。LDL被細(xì)胞攝取的量取決于細(xì)胞膜上受體的多少,若LDL受體數(shù)目過少,則導(dǎo)致細(xì)胞從循環(huán)中清除LDL減少,從而使血漿 LDL升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳病,患者由于細(xì)胞表面LDL受體功能缺陷而導(dǎo)致血漿LDL水平極度升高。患者多在早年發(fā)生冠心病而死 亡。
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