2012年衛(wèi)生高級主任醫(yī)師普通內科學專業(yè)考試復習資料(11)

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

【實驗室檢查】

1．血液、尿液、胃液中藥物濃度測定 對診斷有參考意義。血清苯二氮卓類濃度測定對診斷幫助不大，因其活性代謝物半衰期及個人藥物排出速度不同。

2．血液生化檢查 如血糖、尿素氮、肌酐和電解質等。

3．動脈血氣分析

【診斷與鑒別診斷】

（一)診斷

1．急性中毒 有服用大量鎮(zhèn)靜催眠藥史，出現(xiàn)意識障礙和呼吸抑制及血壓下降。胃液、血液、尿液中檢出鎮(zhèn)靜催眠藥。

2．慢性中毒 長期濫用大量催眠藥，出現(xiàn)輕度共濟失調和精神癥狀。

3．戒斷綜合征 長期濫用催眠藥突然停藥或急速減量后出現(xiàn)焦慮、失眠、譫妄和癲癇樣發(fā)作。

（二)鑒別診斷

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒應與以下疾病相鑒別：

1．急性中毒與其他昏迷疾病 詢問有無原發(fā)性高血壓、癲癇、糖尿病、肝病、腎病等既往史，以及一氧化碳、酒精、有機溶劑等毒物接觸史。檢查有無頭部外傷、發(fā)熱、腦膜刺激征、偏癱、發(fā)紺等。再做必要的實驗室檢查。經(jīng)綜合考慮，可作出鑒別診斷。

2．慢性中毒與躁郁病 慢性中毒輕躁狂狀態(tài)患者易疲乏，出現(xiàn)震顫和步態(tài)不穩(wěn)等。結合用藥史可資鑒別。

3．戒斷綜合征與神經(jīng)精神病相鑒別 原發(fā)性癲癇以往有癲癇發(fā)作史。精神分裂癥、酒精中毒均可有震顫和譫妄，但前者有既往史，后者有酗酒史。

【治療】

（一)急性中毒的治療

1．維持昏迷患者重要器官功能

（1)保持氣道通暢：深昏迷患者應予氣管插管，以保證吸入足夠的氧和排出二氧化碳。

（2)維持血壓：急性中毒出現(xiàn)低血壓多由于血管擴張所致，應輸液補充血容量，如無效，可考慮給予適量多巴胺[0～20μg/（kg•min)作為參考劑量]。

（3)心臟監(jiān)護：心電圖監(jiān)護，如出現(xiàn)心律失常，酌情給予抗心律失常藥。

（4)促進意識恢復：給予葡萄糖、維生素B1和納洛酮。用納洛酮促醒有一定療效，每次0.4～0.8mg靜脈注射，可根據(jù)病情問隔15分鐘重復一次。

2．清除毒物

（1)洗胃。

（2)活性炭：對吸附各種鎮(zhèn)靜催眠藥有效。

（3)堿化尿液與利尿：用呋塞米和堿化尿液治療，只對長效巴比妥類中毒有效，對吩噻嗪類中毒無效。

（4)血液凈化：血液透析、血液灌流對苯巴比妥和吩噻嗪類藥物中毒有效，危重患者可考慮應用之，對苯二氮卓類無效。

3．特效解毒療法 巴比妥類中毒無特效解毒藥。氟馬西尼（flumazenil)是苯二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮卓類受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。劑量：0.2mg靜脈注射30秒以上，每分鐘重復應用0.3～0.5mg，通常有效治療量為0.6～2.5mg。其清除半衰期約57分鐘。此藥禁用于已合用可致癲癇發(fā)作的藥物，特別是三環(huán)類抗抑郁藥，不用于對苯二氮卓類已有軀體性依賴和為控制癲癇而用苯二氮卓類藥物的病人，亦不用于顱內壓升高者。

4．對癥治療 吩噻嗪類藥物中毒無特效解毒劑，應用利尿和腹膜透析無效。因此，首先要徹底清洗胃腸道。治療以對癥及支持療法為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較重時可用苯丙胺、安鈉咖（苯甲酸鈉咖啡因)等。如進入昏迷狀態(tài)，可用鹽酸哌甲酯（利他林)40～100mg肌注，必要時每半小時至1小時重復應用，直至蘇醒。如有震顫麻痹綜合征可選用鹽酸苯海素（安坦)、氫溴酸東莨菪堿等。若有肌肉痙攣及張力障礙，可用苯海拉明25～50mg口服或肌注20～40mg。應積極補充血容量，以提高血壓。擬交感神經(jīng)藥物很少需用，必要時可考慮重酒石酸問羥胺及鹽酸去氧腎上腺素（新福林)等a受體激動劑。至于B受體激動劑如異丙基腎上腺素及多巴胺，即使用小劑量，也應慎重，否則可加重低血壓（因周圍B受體激動有血管擴張作用)。用利多卡因糾正心律不齊，最為適當。由于本類藥物與蛋白質結合，所以應用強力利尿排出毒物的意義不大。病況急需，可考慮血液透析，但因藥物在體內各組織分布較廣，效果也不肯定。

5．治療并發(fā)癥

（1)肺炎：昏迷患者應常翻身、拍背和吸痰。發(fā)生肺炎時，針對病原菌給予抗生素。

（2)皮膚大皰：防止肢體壓迫，清潔皮膚，保護創(chuàng)面。

（3)急性腎衰竭：多由休克所致，應及時糾正休克。少尿期，應注意水和電解質平衡。

（二)慢性中毒的治療原則

1．逐步緩慢減少藥量，最終停用鎮(zhèn)靜催眠藥。

2．請精神科醫(yī)師會診，進行心理治療。

（三)戒斷綜合征

治療原則是用足量鎮(zhèn)靜催眠藥控制戒斷癥狀，穩(wěn)定后，逐漸減少藥量以至停藥。具體方法是將原用短效藥換成長效藥如地西泮或苯巴比妥?？捎猛愃?，也可調換成另一類藥物。地西泮10～20mg或苯巴比妥1.7mg/kg，每小時一次，肌注，直至戒斷癥狀消失。然后以其總量為一日量，分為3～4次口服，待情況穩(wěn)定2天后，逐漸減少劑量。在減藥時，每次給藥前觀察患者病情，如不出現(xiàn)眼球震顫、共濟失調、言語含糊不清，即可減少5％～10％。一般在10～15天內可減完，停藥。如有譫妄，可靜脈注射地西泮使患者安靜。

【預后】

輕度中毒無需治療即可恢復。中度中毒經(jīng)精心護理和適當治療，在24～48小時內可恢復。重度中毒患者可能需要3～5天才能恢復意識。其病死率低于5％。

【預防】

鎮(zhèn)靜藥、催眠藥的處方、使用保管應嚴加控制，特別是對情緒不穩(wěn)定和精神不正常的人應慎重用藥。要防止藥物的依賴性。長期服用大量催眠藥的人，包括長期服用苯巴比妥的癲癇患者，不能突然停藥，應逐漸減量后停藥。