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消化內(nèi)科病歷——各專科病歷的書寫要點(diǎn)

2007-06-14 18:13 來源:
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)食欲情況,有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時(shí)間 ,對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng),自覺咽下困難的部位,進(jìn)展速度)。

 ?。?)腹痛:部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間,有無節(jié)律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

 ?。?)惡心、嘔吐:發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度,與進(jìn)食的關(guān)系;與其他癥狀或體征,如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系;嘔吐物的性質(zhì) 、數(shù)量、顏色,和氣味。[醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理]

  (4)嘔血和便血:數(shù)量、顏色,有無伴發(fā)全身癥狀,并注意便血與糞便的關(guān)系。

  (5)腹部腫塊:發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動(dòng)性。

 ?。?)大便 :次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味,有無里急后重。

 ?。?)有無發(fā)熱、體重減輕等。

  2.過去史、個(gè)人史、家庭史

  有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況,煙酒嗜好程度及年限;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

  3.體格檢查

 ?。?)皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張,有無肝臭。

 ?。?)有無腮腺,甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大,有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

 ?。?)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。

 ?。?)腹部腫塊:部位、大小、質(zhì)地、表面情況,邊界是否清楚 ,有無壓痛,可否移動(dòng),與呼吸的關(guān)系 .

 ?。?)肛門指檢。

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