口腔科病歷的規(guī)范書寫

　　第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點(diǎn)要求

　　1. 一般資料及病史

　?。ㄒ唬?nbsp;  常規(guī)資料

　　包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項(xiàng)目對(duì)每一個(gè)患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。

　　1、  年齡：青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。

　　2、  性別：白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。

　　3、  民族：由于長期生活環(huán)境不同，患者體質(zhì)及對(duì)疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。

　　4、  職業(yè)和勞動(dòng)條件：有些疾病與職業(yè)有關(guān)，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。

　　5、  出生地、成長地或久居地：某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生。

　　例如飲水中含氟量過高會(huì)引起斑釉癥；因食物中缺乏維生素C等營養(yǎng)成分，而使牙齦炎或牙周炎特別嚴(yán)重。

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　　用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如：“一周來左上后牙遇冷熱痛”，“左舌緣潰爛已3個(gè)月”。

　?。ㄈ┈F(xiàn)病史

　　包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如：“左舌緣潰爛已3個(gè)月，潰瘍逐漸擴(kuò)大，有自發(fā)痛。檢查時(shí)潰瘍大小為1.5cmx1cm，邊緣不整，有到懸，低面不平，有無數(shù)小結(jié)節(jié)，表面被覆污穢黃色假膜，基底不硬”等等。在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況，因?yàn)檫@樣不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且還容易遺漏。

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　　既往史包括的內(nèi)容見前述章節(jié)，在本欄內(nèi)應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克”等。

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　　家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。

　　一、一般體格檢查

　　1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

　　2、淋巴結(jié)：重點(diǎn)檢查頭頸部淋巴結(jié)，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)治療方法的選擇和預(yù)后的估計(jì)都非常重要。當(dāng)頜頸部淋巴結(jié)腫大，凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時(shí)，應(yīng)對(duì)全身各組淋巴結(jié)作詳細(xì)記錄。

　　3、頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰?？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細(xì)胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。

　　4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運(yùn)動(dòng)，結(jié)膜，瞳孔大小、形狀，對(duì)光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時(shí)，上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時(shí)，翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時(shí)，均可導(dǎo)致視力、瞳孔、對(duì)光反射和眼球運(yùn)動(dòng)等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。

　　5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

　　6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對(duì)上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價(jià)值。

　　7、咽喉；對(duì)腭裂病人應(yīng)檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

　　三、?？茩z查

　　口腔?？茩z查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦應(yīng)記錄。

　?。ㄒ唬?頜面部

　　視診：顏面表情與意識(shí)神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應(yīng)。頜面部損傷病人，如出現(xiàn)意識(shí)和神志變化，常提示合并顱腦損傷。

　　觀察顏面及上頸部是否對(duì)稱，面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào)，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應(yīng)注明準(zhǔn)確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對(duì)功能影響等。

　　面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對(duì)某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時(shí)應(yīng)加以注意。

　　觸診：在視診的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)病變區(qū)進(jìn)行檢查，以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動(dòng)感等。對(duì)口底及頜下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手對(duì)口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊，應(yīng)注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動(dòng)度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動(dòng)及壓縮等。

　　頜面骨的檢查，應(yīng)注意其大小、對(duì)稱性、有無膨隆或缺損。對(duì)于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍，骨面有無臺(tái)階狀改變及異常活動(dòng)等。

　　探診：頜面部有瘺管、竇道時(shí)，應(yīng)進(jìn)行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動(dòng)的死骨塊、異物等。必要時(shí)楞在瘺管內(nèi)注入染色劑（如亞藍(lán)）或行瘺道造影，以進(jìn)一步明確其走向。

　?。ǘ┛谇卉浗M織

　　口腔軟組織的檢查應(yīng)包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。

　　唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對(duì)稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫，導(dǎo)管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對(duì)黏膜潰瘍，應(yīng)認(rèn)真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì)，基底部有無浸潤性硬結(jié)，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時(shí)，應(yīng)對(duì)腮腺導(dǎo)管作探診檢查。

　　腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對(duì)腫塊或腫脹屬性質(zhì)的病損，應(yīng)進(jìn)行觸診，以判別甚性質(zhì)和范圍。對(duì)有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者，應(yīng)檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運(yùn)動(dòng)，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對(duì)發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應(yīng)與腭隆突鑒別。

　　舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運(yùn)動(dòng)是否受限或偏向一側(cè)。對(duì)舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等，在檢查時(shí)應(yīng)注意鑒別。對(duì)某些舌病，必需進(jìn)行舌味覺功能檢查。

　　口底：指舌腹以下和兩側(cè)下頜骨體之間的口腔底部?？诘讬z查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應(yīng)雙手口內(nèi)外同時(shí)進(jìn)行，注意口底區(qū)有無腫塊或硬結(jié)，頜下腺導(dǎo)管有無條束狀改變，是否觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。口底的軟性腫脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫瘤引起。近期的硬結(jié)和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合z組織病理學(xué)檢查。

　　（三）涎腺

　　涎腺的檢查系指對(duì)三對(duì)涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側(cè)是否對(duì)稱，觸診治時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管，注意涎液的分泌情況。對(duì)腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認(rèn)為腫塊。如有腫塊，應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛等情況。必要時(shí)應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查。

　?。ㄋ模╋D下頜關(guān)節(jié)

　　顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心，對(duì)顳頜關(guān)節(jié)檢查時(shí)，應(yīng)注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對(duì)稱、協(xié)調(diào)，有無明顯縮短或增長，頦部中點(diǎn)是否居中。必要時(shí)應(yīng)對(duì)下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測(cè)量，并左右兩側(cè)比較。

　?。?）顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主，應(yīng)注意髁狀突的活動(dòng)度，有無消失或過度活動(dòng)、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。

　　（2）咀嚼肌檢查應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強(qiáng)度對(duì)比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系的檢查。

　?。?）下頜運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意開口型是否正常，前后及側(cè)向運(yùn)動(dòng)兩側(cè)是否對(duì)稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時(shí)下前牙中線有無偏斜。下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛，張口有無受限。若張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度：

　　輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2～3cm.

　　中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1～2cm.

　　重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。

　　在下頜作任何方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)。必要時(shí)，可輔以聽診器協(xié)助。

　?。ㄎ澹補(bǔ)]關(guān)系檢查

　　牙和[補(bǔ)]狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系，顳下頜關(guān)節(jié)病變，可導(dǎo)致牙、[補(bǔ)]關(guān)系異常。對(duì)[補(bǔ)]關(guān)系的檢查，應(yīng)注[補(bǔ)]曲線、[補(bǔ)]面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等，異常[補(bǔ)]關(guān)系情況存在，還應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況。對(duì)某些頜骨正畸的病人、[補(bǔ)]關(guān)系尤其應(yīng)有準(zhǔn)確、仔細(xì)的記錄。

　　（六）   牙齒及牙周檢查

　　牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著密切的關(guān)系。牙源性腫瘤?？砂橛醒例X數(shù)目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動(dòng)、移位等。

　　頜骨損傷的病人，對(duì)位于骨折線上的牙齒，如處理不當(dāng)，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　?。?）牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系，有無齲壞和變色等到。

　?。?）牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。

　　（3）牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。

　?。?）患牙有無明顯叩痛，根尖區(qū)是否有壓痛。

　　（5）牙齒有松動(dòng)的臨床評(píng)估：頰舌向松動(dòng)為1度，頰舌向及近遠(yuǎn)中向松動(dòng)為2度，頰舌、近遠(yuǎn)中向及垂直向松動(dòng)為3度。

　?。ㄆ撸┛谇活M面頸畸形檢查

　　有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者，除按口腔專科檢查要求外，應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求，進(jìn)行檢查及記錄。

　　（八）頸部檢查

　　除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外，應(yīng)對(duì)病變區(qū)仔細(xì)確診，以了解病變的性質(zhì)、深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。