第二節(jié)　晤談技術

　　一、晤談的概念

　　晤談（interview）是一種有目的會晤。晤談臨床工作者在從事評估和心理治療時的一種基本技術。臨床晤談主要分成兩大類，即評估晤談和治療晤談。二者不是彼此孤立的，而是互有聯系的。評估晤談是在一系列評估手段之前用來了解病人基本情況的手段，是在制訂治療計劃時所不缺少的步驟。治療晤談則是讓病人或來訪者了解他自已，以使其情感和行為發(fā)生預期的變化。當然，這其中也不能排除評估晤談的作用。不管何種晤談，其內容應圍繞與病人有關的問題和需要進行。本章雖然重點是講評估性晤談，但是由于界限難以劃分，有些內容也涉及到治療性晤談。

　　晤談，分接談者（interviewer）和受談者（interviewee）兩方。在臨床工作中前者可能是醫(yī)生或臨床心理學家，二者均稱臨床家（clinician）。后者稱為來訪者（client ）或稱為病人（patient）。

　　二、評估晤談

　　一般來說，病人住進精神病院時都要經過入院晤談。診斷晤談、社會史晤談以及心理測驗中的晤談。只有綜合了解這些晤談所獲得的信息后才能作出正確評估和做出有效的治療計劃。在大的精神病院，這些過程是有分工的。但作為一個臨床家，需要全面掌握晤談技術。評估晤談大致可分如下幾個步驟進行：

　　（一）“最初晤談”（initial interview）

　　即在最初接觸被評估者時所進行的晤談。其作用如下：

　　1．建立人際關系 要做好心理評估或心理治療，必須建立評估者（治療家）和病人之間的一種合作的和信任的關系（rapport）。這種關系不是一次可以建成的。特別是在心理治療時，要經過較長時間才能建成。一個好的開端對建立這種關系非常重要；

　　2．獲得病人以及他的問題的信息；

　　3．向病人介紹醫(yī)院及有關就診的知識，讓病人了解以后所要進行的一些步驟和手續(xù)；

　　4．支持病人求改進的信心 病人雖來求醫(yī)，但對解決自己的問題缺乏信心，或缺乏解決問題的勇氣，所以一開始就需要給予支持，增強他們的信心和決心。

　　最初晤談不一定另作時間安排，可在測驗之前進行。通過這種晤談可以了解他們所感興趣的事物，他的情感，所遇到問題以及個性特點等。晤談的內容包括他們的生活情境、各種關系、成功和失敗、個性發(fā)展的情況以及別人對他的態(tài)度等。

　?。ǘ┰\斷晤談（diagnostic interview）

　　這對精神病人的診斷非常重要。重點是病人的癥狀，要精確地進行描述（包括內容、出現時間和既往史等）。要做好這種晤談，需按如下的精神狀況檢查提綱進行：

　　1．智力和思維過程 用外部言語所表達的思維的準確性、速度和復雜性；遠近記憶的好壞；解決問題時的準確性和速度等。

　　2．感知覺障礙 如幻覺、妄想以及其他感覺障礙。

　　3．注意力和定向力 時間、空間和人物的定向；集中注意的能力；

　　4．情緒表現 優(yōu)勢情感、情緒表現的恰當性和強度、控制情緒的能力等；

　　5．自知力 自我了解的程度；

　　6．行為和儀表 面部表情、運動表現、可見的生理反應、衣著等。

　　對于上述內容可直接觀察，也可提出總是讓他回答，或按某一診斷評定量表來進行診斷晤談。

　?。ㄈ┦占瘋€案史的晤談

　　個案史的收集與診斷晤談的不同是其重點不在癥狀，而是要對病人的生活以及他和社會的關系做出全面的和盡可能詳盡的估計，通常接編年史順序收集（由于學術思想派別的不同，有的特別重視早年歷史；有的偏重現在）。主要內容有本人體驗、父母、同胞、教育、喜愛的活動、工作史、婚姻史等。要著重記述那些有意義的回憶和客觀報告的事件。個案史對了解病人當前的人格結構和功能、在現在生活中的壓力和反應都有重要的意義。

　　由于這種晤談的內容非常廣泛，所以在記錄時，要對其內容加以選擇。在提及當前的問題時，可能喚起病人對未來的擔憂和對以往痛苦的回憶。這些情緒反應都要格外注意。在書寫報告時盡量客觀而不要渲染和發(fā)揮。接談要有思想準備，心中要有主題。不管到什么曲折，晤談都要圍繞主題進行。

　　專欄11－1 收集個案史的晤談提綱（以咨詢?yōu)槔?/P>

　　1．一般資料 姓名、性別、職業(yè)、收入（個人的或家庭的）、婚姻、住址、出生地點和日期、文化程度；

　　2．尋找?guī)椭睦碛桑?/P>

　　3．近期情境 包住所、主要環(huán)境、每日活動、近幾個月來生活改變的次數和性質；

　　4．家庭情況 包括對父母、同胞以及其他有意義的人員的描述；

　　5．早期回憶 能記憶清楚的最早發(fā)生的事件及其背景；

　　6．出生和發(fā)展 開始走路和說話的年齡，與其他兒童相比較有何問題及其原因；

　　7．健康情況 童年和以后的疾病和外傷，現在的情況 、常用藥物、吸煙或飲酒，自己的身體與他人比較覺得如何，飲食和鍛煉的習慣等；

　　8．教育和訓練 特別喜愛的科目和成績、課外活動、感到困難和引以自豪的項目；

　　9．工作記錄 改換職業(yè)的原因、對工作的態(tài)度；

　　10．消遣、興趣和娛樂 包括自愿的義務工作，閱讀物等；

　　11．性發(fā)展 最早的認識、婚后性生活有無困難、何種困難；

　　12．婚姻和家庭 主要事件，帶來了什么結果，現在家庭與原來的比較；

　　13．社會支持、溝通網絡以及社會興趣 常與之談心的人、可給自己各種幫助的人、互相交往的頻度的深度、為他人作貢獻的愿望、對社會的興趣；

　　14．自我描述長處、弱點、想象的能力、創(chuàng)造性、價值觀和理想等；

　　15．生活的選擇和轉折點，對一些重要抉擇和改變的描述；

　　16．個人目標和對未看法，希望未來5年、10年以后要發(fā)生的是什么？為什么希望發(fā)生這些事及其實現的可能性；

　　17．其它補充材料。

　　有些事實需要家屬以及其它有關人員證實，而不能偏信一方。在收集兒童的個案史時難度更大，需要更加耐心和補充更多的材料。

　　為了使晤談有效，通常參照已備的標準提綱進行。

　?。ㄋ模┚駹顩r檢查時的晤談

　　一個好的精神狀況檢查，應該包括觀察、晤談和心理測驗的材料。其內容如下：

　　1．儀表和行為 對病人一眼看去的感覺、整潔度、衣著與身份相稱否？與時令適宜否？身體有無殘疾、交談時的動作、有何奇異行為；有無重復的神經質動作、姿勢如何？是否避免目光接觸？動作是否遲緩或無休止？

　　2．言語和溝通過程　言語流暢否？是很快節(jié)制，或只聽？有無口吃？有無俚語（或行話），什么內容？言語過多或過少？有無觀念飄忽、聯想松弛、在某一內容發(fā)生阻斷？連貫否、中肯否？有無句法或用詞不當？能否運用非言語的溝通方式如微笑、皺眉、手勢、姿勢等來表達感情？有無談話內容與所用聲調不一致的情況？與人溝通的興趣如何？

　　3．思想內容　自發(fā)談論的主題是什么？有無反復的主訴，持續(xù)的主題或問題？有無妄想、幻覺、恐怖、強迫觀念或行為的證據、有無觀念分散；

　　4．感覺和認識功能　感覺（聽、視、觸等）有無損害？能否集中注意于當前的任務？對時間、空間的定向力如何？他的瞬時記憶、近記憶和遠記憶如何（如告以一詞或一句，10分鐘后看他能否回憶？能否回憶昨天做的事、以往的重大事件，如結婚年月，等等）？他掌握的語詞和概念與他的職業(yè)和教育背景是否相稱？能不能做簡單的心算、閱讀和書寫？

　　5．情緒　在面談時一般心境如何（憂愁、欣快、淡漠、發(fā)怒、激動、不穩(wěn)、焦急）？對檢查的反應是平淡的、冷淡的還是友好的？是否在談到某人時有情緒反應？對他自己的心境或情感是怎樣描述的？自我報告與觀察的表情是否一致？

　　6．洞悉和判斷 知不知道來醫(yī)院的原因？他的認識與實際是否相符？對其行為和情感是否有所認識？對造成這些問題的原因有無了解？如果有，是否符合實際？他解決生活問題的方式如何？――是沖動的、獨立的、回答性的，還是嘗試錯誤法？對忠告和幫助是否用得合適？對改善他的情境關心到何種程度？

　　三、晤談技術

　　晤談的目的是為了溝通臨床家與來訪者（或病人）之間的思想感情。溝通技術包括言語的和非言語的，如表情、手熱和姿勢等。

　　（一）言語溝通――聽和談

　　聽和談在晤談中非常重要。聽和談都有溝通作用，而聽比談更重要。

　　言語“能有力地控制人們的思想和動作，能使你做未曾想到要做的事，可改變你的觀點和信念，可欺騙你，可使你快樂和憂愁，能將新的觀點置于你的頭腦，能使你想得到你沒有的東西，也可以用它來控制你自己，所以它是一個廣泛使用的很有用的工具”（G.A.Miller，1973）。

　　聽的技術，因目的不同而不同。如聽來訪者或病人的主訴、聽他們在交談時的反應、聽對測驗問題的回答等。雖然所運用的技術有所差別（這將在有關章節(jié)中涉及到），但其共同之處都是側重于以臨床評估為目的。聽來訪者談話，既要讓他自由陣述，又要有中心內容，不能漫無目的。既要細心，但又不是消極地聽，而要積極地聯系、綜合，并有分析；既要抓信談話要點，又要不疏漏有意義的細節(jié)；既要分析判斷，又不能塞進自己的觀點。

　　不管是何種目的談話，接淡者所說的總是要少于來訪者的，臨床家雖然操縱著整個晤談過程，但大部分時間是在聽，只在個別時間作一點提示或鼓勵。

　　（二）非言語的溝通――表情和姿勢

　　1．面部和眼睛表情在交談中的作用例如微笑通常表示同意義談者的意見，對談話內容感興趣，但有時也用微笑來表示反對或不同意。觀察接觸者的眼睛，特別是瞳孔很重要。視線的接觸是相互交往的開始。視線接觸頻繁表示彼此雙方都被吸引到話題中來了。其凝視著你，表示在接受你的談話，他的眼睛一溜，表示他想講話了。注視的時間，一般為1～7秒。但聽對方講話時比自己講話時注視對方的時間長些。如果瞳孔變大起來，表明他對談話內容感興趣或興奮起來。

　　2．姿勢、身體運動和坐的位置來訪者可有如下行為：理頭發(fā)、摸嘴巴、撥弄戒指、扯扯衣服、兩腿交叉、搖腳、敲手指、聳肩等。身體運動有點頭、使眼色、伸舌等，有的無意義，有的有意義。例如身體前傾，通常表示在注意或接近接談者；后傾或側身表示消極或撤離話題；挺胸、抬頭、伸肩表示傲慢；身體前傾、垂頭、垂肩、縮胸表示沮喪。在松弛時身體姿勢對稱。雙眼視線取高位比取低位的要松弛些。呈中等程度松弛的情況表示對接談有好感，趨向他；呈極度松弛時表示對接觸者不太感興趣。

　　兩人談話時的相間隔因文化背景不同而有不同意義。大多數情況下有如下的關系；一男一女坐的距離近，兩個男性談話距離遠，兩個女性談話居中。兒童談話距離較近，成人較遠，少年居中。在臨床交談中，與有暴力行為的病人交談時的間距遠。與暴力犯人更遠。

　　總之，從交談活中得到的信息，不只是憑言語內容，還要靠非言語的表情。有人（Mehrabion，1972）研究交談中信息的來源，面部表情占55％，談話音調占38％，談話內容只占7％。