關(guān)于“國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)：門靜脈高壓癥”相關(guān)內(nèi)容，相信參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家備考，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

門靜脈高壓癥

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

一、門靜脈高壓的病因及機(jī)制：

1.病因：按阻力增加的部位，分為3型。

（1）肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫；

（2）肝內(nèi)型：

竇前型：血吸蟲病。

竇后型：我國常見：肝炎后肝硬化。

竇型。

（3）肝后型：Budd-Chiari綜合征、嚴(yán)重右心功能衰竭和縮窄性心包炎。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

先出現(xiàn)充血性脾大；

后有脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，最常見白細(xì)胞和血小板減少。

（2）交通支擴(kuò)張：門靜脈的交通支“4”。

1）食管下段、胃底靜脈曲張：最具臨床意義。

2）臍周和腹壁靜脈迂曲：以臍為中心向上腹及下腹延伸，臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀。

3）直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張：引起繼發(fā)性痔。

4）腹膜后：小靜脈可明顯擴(kuò)張、充血。

（3）腹水。

（4）肝性腦病。

（5）門靜脈高壓性胃病：約20%患者發(fā)生，占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%——20%。

二、門脈高壓癥臨床表現(xiàn)：

脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，嘔血、全血減少。

側(cè)支循環(huán)的建立和開放：最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張。

腹水：部分患者可伴有胸水，肝門靜脈壓力增高；低蛋白血癥；肝淋巴液生成過多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循環(huán)血容量不足。

肝觸診：肝大小程度不定，晚期可因肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死而縮小。

三、門靜脈高壓的診斷和治療：

1.門靜脈高壓的診斷

原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。

2.門靜脈高壓的治療

治療的目的是：防止出血和胃底食管靜脈曲張。

（1）非手術(shù)治療

1）補(bǔ)充血容量。

2）藥物止血：目前認(rèn)為首選藥物——垂體后葉素。

其他還有生長抑素和特利加壓素。

3）內(nèi)鏡治療：目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。

4）三腔兩囊管壓迫止血。

用于：藥物或內(nèi)鏡治療無效，或無條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者。

（2）手術(shù)——目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而不是糾正門靜脈高壓！

急診手術(shù)適應(yīng)證：

①以往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無效者；

②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

（1）分流術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)：是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。

該手術(shù)禁忌證：大量腹水和脾靜脈口徑小。

②門腔靜脈分流術(shù)：最容易導(dǎo)致肝性腦病。

③脾腔靜脈分流術(shù)。

④腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)。

⑤經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。

（2）斷流手術(shù)：以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為常用

3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)：內(nèi)科護(hù)肝。

如有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行斷流術(shù)。

【進(jìn)階攻略】

門靜脈高壓癥的主要原因是肝硬化。在這四個(gè)交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。學(xué)習(xí)該知識點(diǎn)要有較好的解剖、生理、生物化學(xué)基礎(chǔ)，否則不易理解、記憶。每年約0——1分；考點(diǎn)集中在病因分型，另外，需要掌握食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義即可；臨床表現(xiàn)出題點(diǎn)比較集中，尤其是嘔血和腹水更是重點(diǎn)，考試題型多為A1型題；門脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)。手術(shù)唯一的目的就是來治療和預(yù)防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂，則不需要急診手術(shù)。另外，需要掌握首選的藥物治療。每年約考核1——2分；診斷、治療方面出題點(diǎn)比較集中，其次是輔助檢查，多為A1和A2型題，也可以與前兩個(gè)知識點(diǎn)合并出病例串題，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

【易錯(cuò)易混辨析】

做題時(shí)，出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療，食管靜脈曲張就可以。補(bǔ)充：

1.肝蒂中有門靜脈，肝動脈，膽總管，淋巴及神經(jīng)出入肝臟。

2.食管靜脈曲張破裂出血為鮮血。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.肝硬化脾腫大的主要原因是

A.腹腔積液壓迫使脾血回流受阻

B.門靜脈高壓

C.肝動脈壓力增高

D.毒物刺激

E.肝靜脈壓力增高

2.門脈高壓的特異性表現(xiàn)是

A.腹腔積液

B.脾腫大

C.脾功能亢進(jìn)

D.側(cè)支循環(huán)開放

E.肝掌，蜘蛛痣

3.門靜脈高壓癥手術(shù)治療最主要的目的是

A.消除脾功能亢進(jìn)

B.治療食管、胃底靜脈破裂出血

C.降低門靜脈壓力以減少腹腔積液

D.增加門靜脈向肝灌注血流以減少肝性腦病的發(fā)生

E.治療門靜脈血液淤滯所致的胃黏膜病變

二、A2型選擇題

1.男性，40歲。晚飯后上腹不適，繼而惡心，嘔鮮血800ml，排柏油便2次。查體：血壓13/9kPa。脈搏102次/分，肝未觸及，脾大肋下2.0cm，有HBsAg（+）史，在輸血同時(shí)，下列哪項(xiàng)緊急措施最合適

A.首先應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物

B.食道靜脈套扎治療

C.三腔兩囊管壓迫

D.緊急胃鏡檢查

E.去甲腎上腺素口服

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】在正常情況下，門靜脈壓的正常值約在13——24cmH2O；門靜脈的主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成；門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持；門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，這些交通支正常情況下都很細(xì)小，血流量都很少；當(dāng)門靜脈壓增高，即門靜脈血流受阻后，出現(xiàn)充血性脾腫大。

2.D

【答案解析】門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制；脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)，尤其側(cè)支循環(huán)開放，對門靜脈高壓的診斷有特征性意義。

3.B

【答案解析】外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。A.消除脾功能亢進(jìn)也是目的之一，但不是最主要的。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。胃底曲張靜脈內(nèi)可注射組織膠。一般經(jīng)藥物治療（必要時(shí)加氣囊壓迫）大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

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