臨床助理醫(yī)師考試精華：前置胎盤高危人群，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第七節(jié)　前置胎盤

一、概念

孕28周后若胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。

二、病因

（一）子宮內(nèi)膜病變或損傷

多次流產(chǎn)及刮宮、剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、子宮內(nèi)膜炎等，是引起前置胎盤的常見因素。

（二）胎盤異常

雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過大，前置胎盤發(fā)生率較單胎妊娠高1倍；胎盤位置正常而有副胎盤時(shí)，副胎盤可位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤大而薄亦可擴(kuò)展到子宮下段，導(dǎo)致前置胎盤。

（三）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

受精卵著床較晚，因而著床于子宮下段而發(fā)育成前置胎盤。

（四）高危人群

吸煙、吸毒；輔助生殖技術(shù)受孕；子宮形態(tài)異常；高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦；妊娠中期B超檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。

【經(jīng)典例題1】

下列哪項(xiàng)不是前置胎盤的病因

A.雙胎

B.子宮內(nèi)膜炎

C.受精卵發(fā)育遲緩

D.多次人工流產(chǎn)

E.妊娠期高血壓疾病

【參考答案】 1.E

三、分類

【敲黑板】

兇險(xiǎn)性前置胎盤——是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入。是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險(xiǎn)，常并發(fā)休克和DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）典型癥狀

主要癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血。

1.完全性前置胎盤　初次出血早，在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。

2.邊緣性前置胎盤　初次出血較晚，多在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，量較少。

3.部分性前置胎盤　初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。

注意區(qū)分兩個(gè)概念：

胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤。

既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，其胎盤粘連，植入發(fā)生率高，可引起致命性的大出血，因此稱為“兇險(xiǎn)性”前置胎盤。

（二）體征

1.一般情況與出血量有關(guān)，多次出血、大量出血，可發(fā)生休克。

2.子宮體征胎先露高浮；當(dāng)胎盤附著在子宮下段前壁時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。

（三）B型超聲檢查

能確診并確定前置胎盤類型。陰道B型超聲能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，但在已有陰道流血時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

（四）產(chǎn)后檢查

胎盤及胎膜前置部位的胎盤母體面有陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm則為前置胎盤。

（五）MRI檢查

有利于診斷羊水過少和胎盤位于子宮后壁的前置胎盤。懷疑“兇險(xiǎn)性”前置胎盤者，MRI有助于了解胎盤侵及子宮肌層的深度、局部血管分布情況、是否侵犯膀胱等宮旁組織。

【經(jīng)典例題2】

前置胎盤陰道流血的特征是

A.常發(fā)生在妊娠中期

B.常伴有下腹陣發(fā)性疼痛

C.陰道流血量與貧血程度不成正比

D.妊娠28周出現(xiàn)陰道流血多為完全性前置胎盤

E.妊娠35周出現(xiàn)陰道流血多為邊緣性前置胎盤

【參考答案】 2.D

【敲黑板】

28周以前只能診斷為：胎盤前置狀態(tài)；28周以后才能診斷為：前置胎盤。

五、鑒別診斷

前置胎盤主要與Ⅰ級(jí)胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂相鑒別。根據(jù)病史、陰道檢查、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。

六、對(duì)母兒的影響

（一）對(duì)母體

1.產(chǎn)后出血。

2.植入性胎盤。

3.產(chǎn)褥感染。

（二）對(duì)胎兒

1.出血多可導(dǎo)致胎兒窘迫、甚至死胎。

2.早產(chǎn)率高、圍生兒死亡率高。

七、處理

處理原則是：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染、終止妊娠。

（一）期待療法

適用于：妊娠＜36周、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。

目的：保證孕婦安全前提下保胎。盡量維持妊娠達(dá)36周。

措施：

1.應(yīng)住院臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)間斷吸氧，提高胎兒血氧供應(yīng)；

2.在期待過程中，配血備用，糾正貧血，酌情給鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)給予宮縮抑制劑，如沙丁胺醇、硫酸鎂；

3.胎兒監(jiān)護(hù)　應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。

注意：禁止陰道檢查及肛查，密切觀察陰道出血量，一般不采用陰道B超檢查。

（二）終止妊娠

1.終止妊娠的指征

①反復(fù)多量出血、甚至發(fā)生休克——為挽救孕婦生命，無需考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；②出現(xiàn)胎兒窘迫征象等產(chǎn)科指征時(shí)——可急診剖宮產(chǎn)；③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間不能分娩者——也應(yīng)剖宮產(chǎn)；④無癥狀的前置胎盤根據(jù)類型——適時(shí)剖宮產(chǎn)。

2.終止妊娠的方法

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最安全最有效的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段。

（2）陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。行人工破膜，胎頭下降壓迫胎盤達(dá)到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

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