腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)
一、發(fā)病緩慢可能在多年后才引起注意。偶有部分病例,因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象,才被臨床發(fā)現(xiàn)。
二、色素沉著 皮膚和粘膜色素沉著,多呈彌漫性,以暴露部,經(jīng)常摩擦部位和指(趾)甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因為糖皮質(zhì)激素減少時,對黑色素細(xì)胞刺激素(MSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低,故均無色素沉著現(xiàn)象。
三、乏力 乏力程度與病情輕重程度相平行,輕者僅勞動耐量差,重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂,脫水,蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。
四、胃腸道癥狀 如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛,有時有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久,病情嚴(yán)重者。
五、心血管癥狀 由于缺鈉,脫水和皮質(zhì)激素不足,病人多有低血壓(收縮壓及舒張壓均下降)和直立性低血壓。心臟較小,心率減慢,心音低鈍。
六、低血糖表現(xiàn) 由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂,病人血糖經(jīng)常偏低,但因病情發(fā)展緩慢,多能耐受,癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐,昏迷。本病對胰島素特別敏感,即使注射很小劑量也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。
七、精神癥狀 精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠,煩燥,甚至譫妄和精神失常。
八、腎上腺危象病人抵抗力低下,任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。
九、其他對麻醉劑,鎮(zhèn)靜劑甚為敏感,小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退,如陽萎,月經(jīng)紊亂等。
十、原發(fā)病表現(xiàn) 如結(jié)核病,各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀。
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的檢查
一、一般檢查
?、傺駲z查有輕度正細(xì)胞正色素性貧血,淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。
?、谘瘷z查,部分病人血清鈉偏低,血清鉀偏高。血糖偏低,約1/3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖。
?、坌碾妶D低電壓和T波低平或倒置,Q-T時間可延長。
④X線檢查,可見心影縮小,呈垂直位。
二、特殊檢查
?。ㄒ唬┠?7羥皮質(zhì)類固醇(17OHCS)和17酮皮質(zhì)類固醇(17KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系。
?。ǘ┭獫{皮質(zhì)醇測定,多明顯降低,而且晝夜節(jié)律消失。
?。ㄈ〢CTH興奮試驗此試驗為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備??砂l(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。
三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測定原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高,多超過55pmol/L(250pg/ml),常介于88~440pmol/L(400~200pg/ml)之間(正常值1.1~11pmol/L即5~50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。
四、病因檢查
結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶,也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測到腎上腺皮質(zhì)抗體,病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者,可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療
一、基礎(chǔ)治療
平時進(jìn)高鈉飲食,替代療法可以服氫化考的松每天20~30mg,或強地松5~7.5mg,應(yīng)清晨服總劑量的2/3,下午服1/3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥,則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素,如9α-氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。
二、急性皮質(zhì)功能危象的治療
在輕度應(yīng)激時每天增加氫化考地松50mg左右,不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象,多危及生命,必須及時搶救。
①補充鹽水,在前兩天應(yīng)迅速補充鹽水,每天2~3L。
②糖皮質(zhì)激素,立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg,使血漿皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時的水平。以后每6小時靜脈滴注100mg,第三天逐漸減量,嘔吐停止后,可以改為口服氫化考的松50~60mg/d。可以加用9α-氟氫可的松。
三、病因治療
如免疫抑制劑,抗結(jié)核治療等。
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的預(yù)防
1.患者免疫力極低,易患呼吸道感染、胃腸功能紊亂,甚至引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。而激素替代療法的長期應(yīng)用,則副作用較大,故應(yīng)積極配合中醫(yī)藥治療,以取得最佳療效。
2.注意休息,避免精神及體力上的過勞。但應(yīng)動靜結(jié)合,進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,以增強體質(zhì),減少并發(fā)癥。
3.避免感冒、受傷、手術(shù)刺激、吐瀉、大汗或過度冷熱刺激等情況的發(fā)生。
4.飲食宜富含蛋白質(zhì)、維生素及碳水化合物的食品,多鈉鹽、少鉀鹽,以維持電解質(zhì)的平衡。