醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試相關(guān)內(nèi)容供大家學(xué)習(xí)參考。

1．鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時的劇痛對休克不利，劇痛本身即可導(dǎo)致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān)，以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，使心率減慢或抑制呼吸。

2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭用}氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒?？捎帽菍?dǎo)管或面罩給氧，如氣體交換不好，動脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時，宜及時作氣管插管或氣管切開，用人工呼吸器輔助呼吸，以定容式呼吸器為佳，最好還用呼氣末正壓吸氧，要求動脈血氧分壓達(dá)到或接近13．3kPa（100mmHg），二氧化碳分壓維持在4．7～5．3kpa（35～40mmHg）。

3．維持血壓：如血壓急劇下降，應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺，以10～20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時加入多巴胺20～30mg。必要時在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。

4．糾治心律失常：伴有顯著心動過速或心動過緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。

5．補充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補充血容量?？筛鶕?jù)中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液。輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液，一般應(yīng)用低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐應(yīng)用于非失血性休克有兩個優(yōu)點：

①能較快地擴張血容量，因從血管中消失也快，故可減少過度擴張的危險；

②能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)和防止微血栓形成?？上仍?0～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止。輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺水腫。如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血。如有條件，應(yīng)用多用途的飄浮心導(dǎo)管，可同時測中心靜脈壓、肺楔嵌壓及心排血量，如導(dǎo)管帶有鉑電極必要時可記錄心腔內(nèi)心電圖，還可行心腔內(nèi)起搏。正常時肺楔嵌壓為1．3kPa（10mmHg），高于2．0～2．7kpa（15～20mmHg）說明左心排血功能不佳，如高達(dá)4．0kPa（30mmHg）說明左心功能嚴(yán)重不全；如低于2．0kPa（15mmHg）說明左心排血功能尚佳，而靜脈壓的增高為右心排血功能不佳所致。均應(yīng)采用其他措施治療。

6．應(yīng)用血管活性藥物：當(dāng)初次測量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過1．2kPa（12cmH2O）或在補充血容量過程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴張劑。

7．強心甙的應(yīng)用：強心甙對心原性休克的作用，意見頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強心甙并無明顯的裨益，且其強心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。

8．胰高血糖素的應(yīng)用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，可增強心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時1次，或可每小時用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。

9．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。

10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見效者，可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，以后參照血pH值、血氣分析或二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。糾正代謝性酸中毒的藥物中，乳酸鈉的緩沖能力較碳酸氫鈉強，但需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才起作用；在肝臟缺血的情況下，還可能分解出乳酸而加重乳酸血癥。此外，三羥甲基氨基甲烷（THAM）亦可應(yīng)用，有作用快、不含鈉和具有滲透性利尿作用等優(yōu)點，只宜用于有水腫或缺鉀而不能多用鈉鹽，或代謝性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者。每公斤體重2～3ml的0．6mol（7．28%）溶液用5%葡萄糖液稀釋一倍成等滲溶液滴注，最好滴入近中心靜脈處。注意測定血鉀、鈉、鈣和氯化物，按情況予以補充或限制。低血鉀時用含氯化鉀濃度0．4%的5%葡萄糖溶液靜脈滴注；高血鉀時除限制鉀鹽攝入外，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉和葡萄糖溶液加胰島素（參見"酸堿平衡紊亂"）。

11．預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測定中心靜脈壓和動脈壓，可按表8-11所列的建議處理；如能監(jiān)測肺楔嵌壓、動脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。

12．機械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，有人提倡用機械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時改善冠狀動脈及其他重要器官的血液灌注，其方法有多種，包括左心室轉(zhuǎn)流術(shù)（將左心房血引出，繞過心室再輸回動脈）、部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（部分靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合后將血輸回動脈）、副心臟（用人工小型血泵，分擔(dān)心臟部分排血工作）、人工心臟（人工血泵完全代替心臟工作）、心臟機械輔助（用機械輔助心臟舒縮）、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和體外加壓反搏術(shù)等。其中以后兩者較適用于急性心肌梗塞所致的心原性休克。主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的應(yīng)用原理是置入主動脈一根帶有氣囊的心導(dǎo)管，此氣囊與泵相通，當(dāng)心臟舒張時向氣囊充氣使之膨脹達(dá)到增加冠狀動脈舒張期灌注的目的而起治療效果，心臟收縮時從球囊抽氣使之收縮從而不妨礙心臟的排血。體外加壓反搏術(shù)，是在上、下肢及骨盆部穿上可加壓的套衣褲，在心臟舒張時加壓將小血管中的血擠入大血管中以達(dá)到反搏效果，擠入主動脈的血液可增加冠狀動脈的灌注，是無創(chuàng)性的操作。近年來，不少作者認(rèn)為，在大片心肌壞死的情況下，藥物的作用是有限的，從機械方面尋找?guī)椭h(huán)的方法是有前途的，可取的方法。

13．其他原因引起的心原性休克的治療。