診斷
由于本病患者早期可無骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變,診斷主要依據(jù)以下三方面實(shí)驗(yàn)室檢查:
1.骨髓:出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞主要為原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細(xì)胞。
2.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰,又稱M蛋白)或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本周氏蛋白)。
3.無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。
對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步作下列檢查:
(1)免疫分型:用患者骨髓進(jìn)行檢查,CD10、CD19、 CD20等B細(xì)胞標(biāo)記單抗、 CD38 、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記單抗表達(dá)增高。
?。?)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:多表現(xiàn)為14q+、del(14)、t(11;14);
?。?)β2微球蛋白:血或尿中均可升高,為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量,不受腎功能的影響。
一 、診斷標(biāo)準(zhǔn):
目前通用的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是標(biāo)準(zhǔn)WHO(2001)和國(guó)際MM工作組(IMWG)(2003)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)?! 。ㄒ唬¦HO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)(2001)
1.診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括⑴項(xiàng)和⑵項(xiàng)。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。
2. 主要標(biāo)準(zhǔn):
⑴骨髓漿細(xì)胞增多(>30%)
?、平M織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤
?、荕-成分:血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h
3. 次要標(biāo)準(zhǔn):
⑴骨髓漿細(xì)胞增多(10~30%)
?、芃-成分存在但水平低于上述水平
?、怯腥芄切圆∽?/p>
?、日C庖咔虻鞍诇p少50%以上:IgG<600mg/dL,IgA<100mg/dL,IgM<50mg/dL
WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題:它將骨髓瘤細(xì)胞的數(shù)值定為30%,如果在10-30%之間尚需符合其它標(biāo)準(zhǔn),按照此標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有一部分實(shí)際可診斷多發(fā)性骨髓瘤的患者無法納入診斷。
關(guān)于漿細(xì)胞的比例 盡管國(guó)內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)都比較強(qiáng)調(diào)漿細(xì)胞的比例在診斷中的重要性,但是與彌漫性生長(zhǎng)的白血病不同,多發(fā)性骨髓瘤以局灶性生長(zhǎng)為特點(diǎn),有時(shí)單個(gè)部位的骨穿刺并不能很好地發(fā)現(xiàn)灶性增殖的骨髓瘤細(xì)胞,往往需要多部位穿刺。
但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不是絕對(duì)的。常常還需要注意漿細(xì)胞的形態(tài),如果漿細(xì)胞呈現(xiàn)為細(xì)胞外形不規(guī)則、胞漿染色不均勻、巨大的漿細(xì)胞伴核形不規(guī)則、葡萄狀細(xì)胞或火焰狀細(xì)胞,即使不到30%,也應(yīng)考慮MM,進(jìn)行M蛋白定量檢測(cè),結(jié)合M蛋白和溶骨性損害,也可以作出MM的診斷。
?。ǘ㊣MWG診斷MM標(biāo)準(zhǔn)(2003年)
國(guó)際MM工作組(IMWG)在2003年按有無器官損害將MM重新定義為有癥狀、無癥狀MM.這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)更為強(qiáng)調(diào)的是骨髓瘤相關(guān)的器官損害,如果有器官的損害,惡性漿細(xì)胞的值并不成為診斷MM的障礙。
MM相關(guān)的器官或組織損害(ROTI) (IMWG 2003年)
1.血鈣水平:血清鈣>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L
2.腎功能不全:肌酐>173 mmol/L
3.貧血:Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl
4.骨損害:溶骨性骨損害或合并壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松
5.其它:癥狀性高粘滯綜合癥、淀粉樣變性、反復(fù)細(xì)菌感染(12月內(nèi)發(fā)作>2次)
表3 IMWG關(guān)于 MM診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003年)
癥狀性MM
1.血或尿中存在M-蛋白
2.骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤
3.相關(guān)的器官或組織損害(終末器官損害,包括骨損害)
無癥狀MM
1.M-蛋白≥30g/L
2.和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%
3.無相關(guān)的器官或組織損害(終末器官損害,包括骨損害)或無癥狀
二、分型:
在臨床上,根據(jù)血清中M成分的特點(diǎn)可把本病分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類型,其中以IgG型最常見,其次為IgA型。
三、分期:
Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系(ISS)均可用。
表1 ISS分期體系
分期 ISS分期標(biāo)準(zhǔn) 中位生存期(月)
I β2-MG<3.5mg/L,
白蛋白≥35g/L 62 II 不符合I和III期的所有患者 45 III β2-MG≥5.5mg/L 29表2 Durie-Salmon分期體系
分期
Durie-Salmon分期體系
?、?血紅蛋白>l00g/L
血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]
骨骼X線:骨骼結(jié)構(gòu)正?;蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤
血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低:IgG<50g/L;IgA<30g/L;本周氏蛋白<4g/24h
瘤細(xì)胞數(shù) <0.6x1012/m2體表面積
?、?不符合I和III期的所有患者
瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積
?、?血紅蛋白<85g/L
血清鈣>3.0mmol/L[12mg/dL]
血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高:IgG>70g/L;IgA>50g/L;本周氏蛋白>12g/24h
骨骼檢查中溶骨病損大于三處
瘤細(xì)胞數(shù) >1.2x1012/m2體表面積
亞型
標(biāo)準(zhǔn)
A 腎功能正常(血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL])
B 腎功能異常(血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL])
鑒別診斷
1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥:見于結(jié)核、傷寒、自身免疫病等,一般骨髓漿細(xì)胞不超過10%,且均為成熟漿細(xì)胞。
2.其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。郝愿尾?、自身免疫病、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產(chǎn)生少量M蛋白。
3.意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS):血清中M蛋白低于30g/L,骨髓中漿細(xì)胞低于10%,無溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。
4.骨轉(zhuǎn)移癌:多伴成骨形成,溶骨性缺損周圍有骨密度增加,且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在。