【概述】

傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，以持續(xù)菌血癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累，回腸遠(yuǎn)端微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱，腹部不適，肝脾腫大，白細(xì)胞低下，部分病人有玫瑰疹和相對緩脈。本病又稱為腸熱病（enteric fever）。但本病的臨床表現(xiàn)主要系病原經(jīng)血播散至全身全器官，而并非腸道局部病變所引起。

【診斷】

傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（40～41℃）為時(shí)1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中有傷寒細(xì)胞（戒指細(xì)胞），可臨床診斷為傷寒。

2.確診標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例如有以下項(xiàng)目之一者即可確診。

（1）從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌。

（2）血清特異性抗體陽性，肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1∶160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上者。

（二）鑒別診斷 傷寒病早期（第1周以內(nèi)），特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與病毒感染，瘧疾，鉤端螺旋體病，急性病毒性肝炎等病相鑒別。

傷寒的極期（第2周以后），多數(shù)病例無典型傷寒表現(xiàn)，須與敗血癥，粟粒性肺結(jié)核，布氏桿菌病，地方性斑疹傷寒，結(jié)核性腦膜炎，惡組等相鑒別。

【治療措施】

（一）一般治療與對癥治療 病人入院后，即按消化道傳染病隔離，臨床癥狀消失后每隔5～7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息，退熱后2～3天可在床上稍坐，退熱后2周可輕度活動。

應(yīng)給予高熱量，高營養(yǎng)，易消化的飲食，包括足量碳水化合物，蛋白質(zhì)及各種維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱期的消耗，促進(jìn)恢復(fù)，發(fā)熱期間宜用流質(zhì)或細(xì)軟無渣飲食，少量多餐。退熱后，食欲增加后，可逐漸進(jìn)稀飯，軟飯，忌吃堅(jiān)硬多渣食物，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔，一般退熱后2周才恢復(fù)正常飲食。

應(yīng)鼓勵(lì)病人多進(jìn)水分，每日約2000～3000ml（包括飲食在內(nèi)），以利毒素排泄。如因病重不能進(jìn)食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。

有嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。常用氫化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次靜脈緩慢滴注；或口服強(qiáng)的松5mg，每日3～4次，療程不超過3天。

若傷寒合并血吸蟲病，尤其是急性血吸蟲病時(shí)，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療，待體溫被控制，全身情況明顯改善后，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病。

對兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重，以免發(fā)生腸出血及腸穿孔。

（二）傷寒患者抗菌藥物的選擇

1.氟喹諾酮類藥物為首選，氟喹諾酮類藥物具有下列共同特點(diǎn)：①抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性高；②細(xì)菌對其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低；③體內(nèi)分布廣，組織體液中藥物濃度高，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平；④大多品種系口服制劑，使用方便；⑤因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。目前常用的有氧氟沙星，劑量：300mg每日兩次，口服或200mg每8～12小時(shí)一次，靜滴，療程14天。環(huán)丙沙星，劑量：500mg每日兩次或每8小時(shí)一次，口服或靜滴，療程：14天。

2.頭孢菌素類 第二，三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，毒副反應(yīng)低，尤其適用于孕婦，兒童，哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒?？捎妙^孢三嗪，劑量：成人1g，每12小時(shí)一次，兒童每天100mg/kg，療程：14天。頭孢噻肟，劑量：成人1～2g，每8～12小時(shí)一次，兒童每天100～150mg/kg，療程：14天。

3.氯霉素 劑量：為每天25mg/kg，分2～4次口服或靜脈滴注，體溫正常后，劑量減半。療程：兩周。注意事項(xiàng)：①新生兒，孕婦，肝功能明顯損害者忌用；②注意毒副作用，經(jīng)常復(fù)查血象，白細(xì)胞低于2500/mm3時(shí)停藥。

4.氨芐（或阿莫）西林 劑量：成人2～6g/d，兒童每天100～150mg/kg，分3～4次口服或靜脈滴注。阿莫西林成人2～4g/天，分3～4次口服，療程：14天。注意事項(xiàng)：①本藥效果不太理想，故療程宜長，以減少復(fù)發(fā)及排菌。②一旦出現(xiàn)藥疹，應(yīng)及時(shí)停藥。

5.復(fù)方新諾明 劑量：成人，2片每日兩次，兒童每天SMZ40～50mg/kg，TMP10mg/kg，一日二次，療程：14天。

（三）帶菌者的治療

1.氨芐西林（或阿莫西林） 劑量：成人氨芐西林4～6g/天或阿莫西林6g/天加丙磺舒2g/天，分3～4次口服，療程：6周。

2.氧氟沙星或環(huán)丙沙星 劑量：氧氟沙星300mg一日二次，環(huán)丙沙星500～750mg，一日二次口服，療程：6周。

（四）并發(fā)癥的治療

1.腸出血 ①絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，神志變化及便血情況；②暫停飲食，或進(jìn)少量流質(zhì)；③靜脈滴注葡萄糖生理鹽水，注意電解質(zhì)平衡，并加用維生素K，安絡(luò)血，抗血纖溶芳酸，止血粉等止血藥；④根據(jù)出血情況，酌量輸血；⑤如病人煩躁不安，可注射鎮(zhèn)靜劑，如安定，苯巴比妥鈉，禁用瀉劑及灌腸；⑥經(jīng)積極治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.腸穿孔 除局限者外，腸穿孔伴發(fā)腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，同時(shí)加用足量有效的抗生素，如氯霉素或氨芐青霉素與慶大或卡那霉素聯(lián)合應(yīng)用，以控制腹膜炎。

3.中毒性心肌炎 嚴(yán)格臥床休息，加用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素B1，ATP，靜注高滲葡萄糖液。如出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)積極處理，可使用洋地黃和速尿并維持至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但病人對洋地黃耐受性差，故用藥時(shí)宜謹(jǐn)慎。

4.中毒性肝炎 除護(hù)肝治療外，可加用腎上腺皮質(zhì)激素。

5.膽囊炎 按一般內(nèi)科治療。

6.溶血性尿毒綜合征 ①控制傷寒桿菌的原發(fā)感染，可用氨芐青霉素或羥氨芐青霉素；②輸血，補(bǔ)液；③使用皮質(zhì)激素如促腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松，強(qiáng)的松龍等。尤對兒童患者可迅速緩解病情；④抗凝療法，可用小劑量肝素每日50～100u/kg靜注或靜滴，控制此征有顯著療效，也可用低分子右旋糖酐靜滴；⑤必要時(shí)行腹膜或血液透析，以及時(shí)清除氮質(zhì)血癥，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

7.DIC 給予抗凝治療，酌情輸血，并應(yīng)用氨芐青霉素控制原發(fā)感染。