（一）內(nèi)容

病案的主要內(nèi)容，應(yīng)以四診、辨證、立法、處方等為重點。

1.四診：應(yīng)如實記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統(tǒng)，有重點，扼要地填寫，避免主次不分或有重復(fù)，遺漏。

2.辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機、臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽虛實……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質(zhì)，務(wù)求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實際脫節(jié)。

3.立法：是根據(jù)辯證而來，根據(jù)辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應(yīng)是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼癥，更應(yīng)按辨證的標本先后緩急而立法。務(wù)使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。

4處方：應(yīng)根據(jù)立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導(dǎo)下，精確的處方用藥。

除以上四個主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫(yī)囑，醫(yī)生鑒名，日期及其他有關(guān)情況，都應(yīng)詳細準確地記錄。

（二）要求

1.書寫病案必須嚴肅認真，實事求是、準確、及時，住院病案要求在入院的24小時內(nèi)完成，門診病案要求當時完成。

2.癥狀描寫要詳細，一般要求使用中醫(yī)名詞術(shù)語，體現(xiàn)整體觀念和辨證論治的理論。

3.病案內(nèi)容要求完整，精煉，重點突出，條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統(tǒng)性。

4.文字要通順、簡潔，不能涂改，剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理

5.最后要簽全名，以示負責。