對于年輕女性乳腺癌患者,我們應(yīng)追求對局部有長期較好控制的保乳治療,應(yīng)在與患者充分溝通的前提下,合理制定治療方案。對乳腺癌保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)應(yīng)主要通過初始治療中對乳腺癌病灶局部的處理和術(shù)后輔助治療加以控制,即合理選擇適合保乳人群,除外多中心或多灶性病變;保證術(shù)中切緣陰性;術(shù)后乳腺放療對瘤床進(jìn)行加量照射;根據(jù)輔助治療指南進(jìn)行術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療;堅持長期隨訪,早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并進(jìn)行治療。
我國女性乳腺癌的發(fā)病特點與西方有所不同,其中之一是發(fā)病高峰年齡前移,在40歲后已出現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率的增加。根據(jù)WHO關(guān)于青年的定義,45歲以下屬于青年人群,因此,我國有相當(dāng)一部分青年乳腺癌人群,她們有著更為積極的社會生活狀態(tài),對自身形象的要求也更高。
20世紀(jì)90年代以來,隨著對乳腺癌認(rèn)識的不斷深入以及一系列大型前瞻性隨機(jī)對照臨床研究證實,保乳手術(shù)加術(shù)后放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效相近,保乳治療已逐漸被醫(yī)師和患者所接受。
保乳治療的適應(yīng)證及禁忌證
目前,對保乳治療的適應(yīng)證尚存在分歧,美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)B06試驗將保乳治療的適應(yīng)證界定為:腫瘤最大直徑≤4cm;腫瘤局限于乳房或僅累及同側(cè)淋巴結(jié);腫物可活動;腫物與皮膚、胸肌等無粘連;腫瘤與乳房比例適中,腫物切除后外觀可接受。由于東方女性乳房普遍偏小,我們認(rèn)為在采取保乳治療時,醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理腫物的最大直徑不應(yīng)超過3cm.
雖然各腫瘤中心對保乳治療適應(yīng)證的界定有所差異,但對禁忌證基本上已達(dá)成共識。2008年,《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌臨床實踐指南》對保乳治療的禁忌證進(jìn)行了總結(jié):絕對禁忌證包括既往乳腺或胸壁放療、妊娠期間放療、鉬靶提示彌漫的可疑或惡性鈣化、病灶廣泛且無法通過單一切口的局部切除達(dá)到切緣陰性和良好外形以及病理證實切緣陽性;相對禁忌證包括累及皮膚的活動性結(jié)締組織病、腫瘤>5cm、灶狀陽性切緣、已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女以及≤35歲的年輕女性。值得我們重視的一點是,該指南把年齡≤35歲的年輕女性列入保乳的相對禁忌人群,雖然有研究者認(rèn)為,保乳治療對于該人群的意義更為重要,但年輕女性乳腺癌有其自身特點,對這部分人群選擇保乳治療仍須謹(jǐn)慎。
年輕乳腺癌的特點
年輕乳腺癌有其自身的特點,如腫瘤偏大、雌/孕激素受體多為陰性、組織分化差、腋窩淋巴結(jié)受累及脈管受侵犯的風(fēng)險高以及容易攜帶乳腺癌易感基因BRCA1/2的突變等。
年輕女性乳腺癌難于早期發(fā)現(xiàn),患者就診時往往腫物偏大,保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險相對增高。難于早期發(fā)現(xiàn)的原因可能包括致密型乳腺鉬靶X線的診斷率不高、對年輕女性缺乏定期有效的乳腺癌篩查等。有研究提示,乳腺超聲和磁共振成像(MRI)可早期發(fā)現(xiàn)年輕乳腺癌,并可了解腫瘤浸潤范圍以及是否存在多中心或多灶性病變,有助于判斷患者是否適合接受保乳治療。對于年輕乳腺癌患者,在保乳手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的乳腺影像學(xué)檢查,評估腫瘤大小,除外多中心病灶,并設(shè)計手術(shù)切除腺體的范圍。乳腺MRI可對保乳手術(shù)的決策起到很好的輔助作用。
乳腺癌發(fā)病年齡越小往往提示存在攜帶乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突變攜帶者40歲以前罹患乳腺癌的風(fēng)險是20%,70歲前的風(fēng)險是80%.對于存在BRCA1或BRCA2基因突變的年輕乳腺癌患者,因考慮到以后殘余乳腺和對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險,可行患側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)、對側(cè)預(yù)防性乳房單純切除聯(lián)合乳房再造。從治療和預(yù)防乳腺癌的角度來說,這種治療方法可能比保乳手術(shù)更為合適。
保乳治療后的局部復(fù)發(fā)問題
有研究提示,年輕女性乳腺癌患者保乳治療后往往有較長的生存時間,但每增加1年生存時間,乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險累計增加1%,這提示我們須重視年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)問題。保乳治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量,但如果在保乳治療的同時須面臨較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險時,則須慎重考慮是否選擇保乳治療。
年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)高危因素除了腫瘤自身特點外,還與治療因素相關(guān)。其中一個治療因素是外科手術(shù),包括手術(shù)范圍、切緣狀況和外科醫(yī)生的熟練程度。充分且恰當(dāng)?shù)耐饪魄谐秶墙档捅H樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。保乳手術(shù)乳腺切除術(shù)式包括腫物切除、區(qū)段切除和象限切除等。象限切除范圍較大,局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險最低,但術(shù)后乳腺外觀差;腫物切除雖對乳房外形影響最小,但術(shù)后乳腺局部復(fù)發(fā)風(fēng)險有所增加。因此恰當(dāng)?shù)膮^(qū)段切除可較好地平衡局部外科根治和術(shù)后美容效果。
對年輕乳腺癌患者行區(qū)段切除至少應(yīng)保證2cm的安全邊界,術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。韋羅內(nèi)西(Veronesi)等的研究表明,保乳手術(shù)切緣陽性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險是陰性患者的1倍(17.4%對8.6%)。一項荷蘭研究發(fā)現(xiàn),40歲以下乳腺癌患者接受保乳手術(shù)后,切緣陽性者10年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)58%,而切緣陰性者10年局部復(fù)發(fā)率為15%,表明對年輕乳腺癌患者行保乳手術(shù)時應(yīng)務(wù)必保證切緣陰性,否則局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險會大大增加。
另一個影響局部復(fù)發(fā)的治療因素是術(shù)后的綜合治療。放療作為保乳治療的重要組成部分,其作用在多項大型臨床試驗中得到證實,保乳術(shù)后的全乳放療已作為規(guī)范寫入各種指南。由于年輕乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險高于老年患者,因此放療作為局部控制的重要手段對年輕患者不可或缺。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)22881/10882試驗對5569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了研究,中位隨訪5.1年的結(jié)果顯示,與40歲以上患者相比,40歲以下乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率明顯增加,而對瘤床進(jìn)行加量照射可將40歲以下患者的局部復(fù)發(fā)率從20%降至10%.目前保乳術(shù)后的放療主要采用三維適形及調(diào)強(qiáng)技術(shù),從而使對靶區(qū)的照射更均勻、對周圍組織醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理的影響更小。
乳腺癌作為全身性疾病,術(shù)后的全身治療如化療、內(nèi)分泌治療的作用日益凸顯,對降低乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險亦有重要作用。EORTC10854試驗納入2795例乳腺癌患者,將其隨機(jī)分為單純保乳手術(shù)組和保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后36小時內(nèi)CAF(環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶)化療1周期組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡<43歲是局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素,聯(lián)合1周期化療后年齡<43歲的患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險大大降低。對于受體陽性的年輕女性乳腺癌患者,5年內(nèi)分泌治療可降低全身轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
保乳治療后的心理關(guān)注
對年輕女性保乳手術(shù)前及術(shù)后隨訪中的心理變化不應(yīng)忽視。尤其須指出的是,患者接受保乳術(shù)后第一個月的心理狀態(tài)如焦慮、壓抑、對自我情感的控制等都優(yōu)于接受乳房切除的患者。但隨著時間的延長,保乳患者往往會因局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險而產(chǎn)生焦慮,此時更須專業(yè)醫(yī)生給予指導(dǎo),使患者在生理和心理上得到全面的康復(fù)。