卒中已成為危害我國中老年人健康及生活質量的主要疾病。盡管我國已投入了巨大資金，但卒中發(fā)病率、復發(fā)率、死亡率及致殘率仍居高不下。約60%的卒中與卒中后患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療體系中完成診治，但我國社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務的規(guī)范化，尤其是在卒中預防、治療及康復方面，從軀體治療到心理干預，從藥物治療到全身管理，從理念到實際操作的基本運作模式存在諸多差距。建立一個以社區(qū)基本卒中醫(yī)療服務為目標、在卒中中心專家?guī)椭椭笇碌膮^(qū)域性卒中網(wǎng)絡，是國際上倡導的卒中全面組織化管理的基本要求。美國和歐洲兩項社區(qū)卒中患者長期綜合干預研究顯示，開展社區(qū)人群綜合干預是預防及降低卒中和冠心病發(fā)病率與死亡率的有效途徑。

　　赫爾辛堡2006宣言的啟示

　　赫爾辛堡2006宣言提出了2015年的具體目標：①所有卒中患者都將接受一套連續(xù)的醫(yī)療服務，從急性期的組織化卒中單元到合理的康復及二級預防措施；②卒中后第一個月的生存率超過85%；③較2005年卒中死亡率降低至少20%；④所有國家要降低本國人群主要的卒中危險因素，主要為高血壓和吸煙；⑤所有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中患者接受適當?shù)亩夘A防措施；⑥卒中后康復的目標是，在卒中癥狀出現(xiàn)3個月后，70%的生存者具有獨立生活能力；⑦卒中預后及質量評估的目標是，所有國家建立常規(guī)資料收集系統(tǒng)，以便于評估卒中治療質量（包括安全性問題）。

　　上海“社區(qū)卒中服務窗口”網(wǎng)絡工程的探索

　　現(xiàn)狀

　　我國長期缺乏一套針對社區(qū)卒中患者規(guī)范化醫(yī)療服務的流程，使患者無法得到最基本的卒中二級預防、后續(xù)康復計劃與宣教以及客觀的認知與心理評估。此外，社區(qū)醫(yī)師培訓要求中也缺乏具體標準，臨床診療尚未以循證醫(yī)學為指導。

　　目標

　　以赫爾辛堡2006宣言內容為指導，以《腦血管病防治指南》、衛(wèi)生部《社區(qū)腦卒中病例管理》為理論依據(jù)，借鑒澳大利亞社區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)驗，結合上海市虹口區(qū)社區(qū)醫(yī)療實際，通過臨床實踐的驗證，構建符合我國國情且先進有效的社區(qū)卒中規(guī)范化組織管理系統(tǒng)。

　　方法

　　①建立“社區(qū)卒中服務窗口”（簡稱“窗口”），政府行政干預與學術支持相結合，提供“窗口”診療醫(yī)師專業(yè)培訓，制定統(tǒng)一標準。②建立社區(qū)卒中患者病史檔案管理，并實現(xiàn)信息化，完成卒中患者全程管理的目標。③建立卒中高危人群、卒中后患者管理的跟蹤隨訪，提高治療依從性、有效性及復發(fā)控制率，切實提高卒中患者回歸社會的能力。④完善卒中高危篩查、確診、治療、雙向轉診制度以及“窗口”與卒中中心醫(yī)師的對口聯(lián)系。⑤編寫《社區(qū)卒中診療手冊》，制作多媒體教材。⑥制定社區(qū)卒中患者生存質量和診療現(xiàn)狀評估標準。⑦通過社區(qū)卒中患者組織化管理網(wǎng)絡的建立與實施，研究社區(qū)卒中患者規(guī)范化管理模式的優(yōu)越性，并加以推廣。

　　意義

　　為制定符合我國國情的卒中患者社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范和流程提供了有價值的參考數(shù)據(jù)與模式，為實施社區(qū)公共衛(wèi)生戰(zhàn)略提供了可操作性樣板。