本段的基本思路是受美國急診醫(yī)學(xué)專家來我校講學(xué)的啟發(fā)，結(jié)合實際工作提出如幾點。本題同樣引起非急診科醫(yī)師的興趣，包括基層門診部及病房值班醫(yī)師，所以亦可稱處理急癥病人的原則。

　　【生命指征】

　　對急癥病人首先是掌握生命指征，因為突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，可能是致命性的，確定診斷固然重要，但往往在未確診前，生命指征已有變化，所以應(yīng)先救命后治病，一邊穩(wěn)定生命指征，一邊確定診斷。我科曾有1例宮外孕，來診5個小時，呻吟不息、煩躁不安，懷疑腸梗阻到放射科立位拍片，結(jié)果病人猝死，而整個過程未嚴(yán)密觀察生命體征。這是一例失血性疾病，從發(fā)病到死亡，有一個失血過程，必然有生命體征的變化，血壓下降、心率增快，如嚴(yán)密觀察，必能及早發(fā)現(xiàn)。國外有的急診專家認為，對急診病人的最初三件事是判斷病情、脫衣服及檢查生命體征。急診科醫(yī)師應(yīng)把掌握生命指征放在首位

　　【自重到輕的思路】

　　對急診病人的每個主訴，要以自重到輕的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；如胸痛，應(yīng)先考慮心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。

　　【反復(fù)查看】

　　急診工作中存在醫(yī)師與病人兩方面的問題，醫(yī)師是病人多、任務(wù)重，沒有時間精雕細刻，開始可能只有一個大體概念；病人方面起病急，情緒緊張，不能詳盡、仔細地敘述病史，對意識不清的病人，每個家屬敘述亦不盡相同，所以必須反復(fù)查看，特別對診斷不清的病人。我科遇到1例四肢癱瘓病人，在親友中還有相當(dāng)年資的醫(yī)務(wù)人員，開始考慮格林-巴利綜合癥。經(jīng)反復(fù)問病史，有頸部用力按摩史，在按摩時曾“咔嚓”響聲，經(jīng)做MRI檢查，確診頸椎脫位。

　　【實事求是與詳盡全面】

　　首次診斷既要事實求是，又要詳盡全面。能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清問題可寫待查，以示后人繼續(xù)確定診斷。老年病人應(yīng)對各器官功能作出盡量詳細診斷，因為后人可能人云亦云，參照前人處理。診斷中應(yīng)有正反雙重診斷，應(yīng)有確診的證據(jù)和反面否定的證據(jù)。

　　【全面考慮病情】

　　目前普遍缺點在于只考慮當(dāng)前診斷，如腦梗塞，只寫敘述腦梗塞的發(fā)病過程，不敘述基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、糖尿病和冠心病等，應(yīng)注意同時并存的問題，如高血壓、高血糖等，還應(yīng)注意病情發(fā)展，如腦水腫、肺部感染，心、肝、腎、消化等并發(fā)癥。所以任何一個病人應(yīng)包括基礎(chǔ)病、并存病及并發(fā)癥，如腦梗塞，在病程的3-4天是腦水腫的高峰，如不事先交代，待到腦水腫高峰，發(fā)生昏迷，家屬就會說，我們是走來的，你們愈治愈重。在大城市大醫(yī)院的急診科，高齡病人多，晚期病人多，而接診時常以事論事，只問來急診的病情，而不問基礎(chǔ)病，及基礎(chǔ)健康狀況，筆者認為對老年或晚期病人必須要四問：①能不能走，對與臥床多年與平時能料理家務(wù)的兩種病人，家屬的態(tài)度與積極性有很大區(qū)別；②能不能吃，一個正常生活的老人，如突然不進食，則意味著病情嚴(yán)重；③有沒有尿，如無尿，常見于入量不足、脫水、休克及心力衰竭；④有沒有意識障礙，如發(fā)生意識障礙，說明病情危重。其他基礎(chǔ)病更應(yīng)詳細詢問，除病史以外，應(yīng)做血、尿常規(guī)檢查，只有這樣全面的掌握病情，才能使我們治療不致失誤，包括處理上感病人，均應(yīng)周密考慮。

　　【善于和相關(guān)科室聯(lián)系】

　　一般病人，可以送申請單，看報告單即可；但危重疑難病人不能如此，必須親自和相關(guān)科室討論。對所有的輔助檢查一定要結(jié)合病人病情考慮，不要只看報告單，不要認為報告單100%正確，事實上不少失誤是因此而導(dǎo)致的。

　　對其他臨床科室應(yīng)相互尊重，特別是新建的急診科，病房科室常會挑三檢四，他們不理解急診的難度，常以病房的環(huán)境和條件來要求急診，我們應(yīng)采取有則改之，無則加勉的態(tài)度，一只耳朵進，一只耳朵出，泰然處之，不要耿耿于懷。

　　【加強心理素質(zhì)的培養(yǎng)】

　　急診科醫(yī)師除有高超的技術(shù)和良好的服務(wù)態(tài)度外，應(yīng)有良好的心理素質(zhì)，因為急診科每天24小時開診，要接觸社會各階層人員，其文化、思想、道德、宗教水平不一，應(yīng)有阿慶嫂的應(yīng)變能力，這種素質(zhì)應(yīng)在實際工作中培養(yǎng)，尤其是低年醫(yī)師，目前心理學(xué)受到各方面重視的今天，同樣要應(yīng)用到我們工作中來。

　　【尊重病人的自主權(quán)與知情權(quán)】

　　對意識清醒、有交流能力的病人，一定要尊重其自主權(quán)，病人有選擇檢查和治療的權(quán)利，特別對猶豫不決病人應(yīng)給予尊重，應(yīng)認為有選擇能力的人，不要有厭煩情緒；

　　知情權(quán)就是指應(yīng)交代病情，介紹可供選擇的檢查和治療，說明其風(fēng)險與利益，說明醫(yī)師推薦的檢查和治療方案；

　　一定要糾正輕視解釋工作的傾向，我國逐步走向法制化社會，群眾的法制觀念不斷增強，我們一定要掌握相關(guān)的法律法規(guī)，并貫徹到臨床工作中去。

　　在診治過程中隨時洞察病人及家屬對診治的反應(yīng)，聽取他們的要求和意見，不要等問題發(fā)生、矛盾激化后，再去解決。

　　【應(yīng)建立值班須知】

　　應(yīng)建立值班須知，特別是輪流值班的單位或部門，把一些應(yīng)注意的問題用書面形式固定起來，并不斷修改補充，其內(nèi)容可包括管理、診斷、治療及其他等。例如

　　1，凡輾轉(zhuǎn)于各醫(yī)院的急診病人，應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查。

　　2，凡轉(zhuǎn)診、特別是外地來診病人，一定要索取轉(zhuǎn)診單，即使是簡單的幾個字，都應(yīng)重視。

　　3，應(yīng)掌握復(fù)蘇與不復(fù)蘇指征。

　　4，應(yīng)制定除顫操作規(guī)程，特別應(yīng)指出，用同步除顫時一定要連接除顫機本身導(dǎo)聯(lián)線，不能用床旁固定監(jiān)護儀代替，在同步除顫時，一定要等R波觸發(fā)放電后再抬起電極板。

　　上述僅簡單舉例說明，可結(jié)合本單位制定。并可作為上崗培訓(xùn)教材。