急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。廣義的急性腎衰竭可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死(ATN)。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn):臨床病程典型可分為三期:
?。?)起始期:此期患者常遭受一些已知ATN的病因,例如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等。
?。?)維持期:又稱少尿期,典型者7~14天,長(zhǎng)至4~6周,出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn):
1)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥
①消化系統(tǒng)癥狀:食欲減退、惡心、嘔吐等,嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。
?、诤粑到y(tǒng)癥狀:呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。
?、垩h(huán)系統(tǒng)癥狀:高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常等。
?、苌窠?jīng)系統(tǒng)癥狀:意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。
?、菅合到y(tǒng)癥狀:出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。
?、薷腥?。
⑦多臟器功能衰竭,死亡率可高達(dá)70%。
2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
①代謝性酸中毒。
?、诟哜浹Y。
?、鄣外c血癥。
?。?)恢復(fù)期:尿量逐漸增多,每日可達(dá)3000~5000ml,持續(xù)1~3周或更長(zhǎng)。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
?。?)血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L;或在24~72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%~100%者即可診斷急性腎衰竭。
?。?)影像學(xué)檢查:尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎功能不全很有幫助。
(3)腎活檢:在排除了腎前性及腎后性原因后,沒(méi)有明確致病原因(腎缺血或腎毒素)的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎,系統(tǒng)性血管炎,急進(jìn)性腎炎及急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。
【鑒別診斷】
1.慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性腎衰竭:慢性腎衰竭存在貧血、尿毒癥面容、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥、神經(jīng)病變等表現(xiàn),影像學(xué)檢查示雙側(cè)腎萎縮可鑒別。
2.腎前性和腎后性原因所致急性腎衰竭:前者發(fā)病前有容量不足、體液丟失等病史,體檢發(fā)現(xiàn)皮膚和粘膜干燥、低血壓,經(jīng)補(bǔ)液后尿量可增加。后者有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大病史,突然發(fā)生尿量減少或與無(wú)尿交替,腎絞痛,查體可有腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性,膀胱區(qū)叩診呈濁音,超聲等檢查有助于鑒別。
3.腎性急性腎衰竭:可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎,急性間質(zhì)性腎炎,全身性疾病的腎損害如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎。腎病綜合征偶亦可引起。通常根據(jù)各種疾病所具有的特殊病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)異常及對(duì)藥物治療的反應(yīng)便可做出鑒別診斷。腎活檢??蓭椭b別。
【治療】
1.糾正可逆的病因,預(yù)防額外的損傷
?。?)糾正可逆病因:對(duì)于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行治療。應(yīng)停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。
?。?)應(yīng)用小劑量多巴胺(每分鐘0.5~2μg/kg)可擴(kuò)張腎血管,增加腎血漿流量以增加尿量,但循證醫(yī)學(xué)沒(méi)有證據(jù)表明其在預(yù)防或治療急性腎衰竭上有效,故臨床上不應(yīng)常規(guī)使用。
?。?)應(yīng)用利尿藥可能會(huì)增加尿量,從而有助于清除體內(nèi)過(guò)多的液體,但循證醫(yī)學(xué)尚未證實(shí)利尿藥治療能改變急性腎衰竭的臨床病程或降低死亡率。
2.維持體液平衡:每日大致的進(jìn)液量,可按前一日尿量加500ml計(jì)算。
3.飲食和營(yíng)養(yǎng):每日所需能量應(yīng)為每公斤體重147kJ.主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng);蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制為0.8g/(kg·d)。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
4.高鉀血癥:血鉀超過(guò)6.5mmol/L,心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí),應(yīng)予以緊急處理,包括:①鈣劑(10%葡萄糖酸鈣10~20ml)稀釋后靜脈緩慢(5分鐘)注射;②5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴;③50%葡萄糖溶液50ml加普通胰島素10U緩慢靜脈注射;④口服離子交換(降鉀)樹(shù)脂(15g~30g,每日3次);⑤血液透析。
5.代謝性酸中毒:如HCO3-低于15mmol/L,可選用5%碳酸氫鈉100~250ml靜滴。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒患者,應(yīng)立即開(kāi)始透析。
6.感染:應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的藥物,并按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。
7.心力衰竭:對(duì)利尿藥的反應(yīng)很差;對(duì)洋地黃制劑療效也差,易發(fā)生洋地黃中毒。藥物治療以擴(kuò)血管為主,使用減輕前負(fù)荷的藥物。容量負(fù)荷過(guò)重的心力衰竭最有效的治療是盡早進(jìn)行透析治療。
8.透析療法。
9.多尿期的治療:維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者,仍應(yīng)繼續(xù)透析。
10.恢復(fù)期的治療:無(wú)需特殊處理,定期隨訪,避免使用對(duì)腎有損害的藥物。