成釉細(xì)胞瘤

　　（一）概述

　　成釉細(xì)胞瘤發(fā)源于牙釉質(zhì)原基上皮層的基底細(xì)胞。下頜骨發(fā)病率占80％～85％。而上頜骨發(fā)病主要來(lái)自第2、3磨牙附近，成釉細(xì)胞瘤可侵入上頜竇，使竇內(nèi)各壁，尤其是前壁最易發(fā)生破壞。由于腫瘤含有大小不等的囊腔，其內(nèi)貯留黃色漿液性及血性分泌物，有的成釉細(xì)胞瘤內(nèi)偶含完整的牙齒。

　　由于腫瘤上皮可侵入骨皮層的哈氏管或周圍正常組織，因而術(shù)后易復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)時(shí)間間隔最長(zhǎng)可在40年以上，建議術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期觀察。腫瘤分化不全者較分化良好者易于復(fù)發(fā)。腫瘤生成緩慢，但在發(fā)展中可浸潤(rùn)生長(zhǎng)侵入鄰近組織，對(duì)局部組織，特別對(duì)骨組織破壞力很大。文獻(xiàn)報(bào)告有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。成釉細(xì)胞瘤有發(fā)生惡變的可能性，因而也被稱為“局限性惡性腫瘤”及“低度惡性腫瘤”。

　　由于成釉細(xì)胞瘤含有大小不等的囊腔，其腔內(nèi)含血性分泌物及黃色漿液物，因此手術(shù)選擇Nd：YAG治療，CO2激光易被富含液體組織吸收，用于切割成釉細(xì)胞瘤較困難。Nd：YAG激光光波與CO2激光不同，能透過(guò)血液直接封閉血管，對(duì)含血液量較多的組織切割較容易。

　?。ǘ┘す庑g(shù)前準(zhǔn)備

　　1．檢查 患者術(shù)前進(jìn)行凝血機(jī)制、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞、肝、腎功能等檢查。對(duì)大年齡病人應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。作者曾遇一女患者患成釉細(xì)胞瘤5×8cm，并合并心肌缺血，術(shù)前進(jìn)行改善心功能，糾正心肌缺血治療后再進(jìn)行手術(shù)。

　　2．器械準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備吸引器一臺(tái)、備吸頭小號(hào)1支或備無(wú)菌導(dǎo)尿管1支、長(zhǎng)鉗（彎或直）1把、無(wú)菌紗布，同時(shí)備開口器1個(gè)，對(duì)合作患者可不用。

　　3．麻醉 選擇局麻，2％利多卡因加微量腎上腺素（腎上腺素0.1mg），高血壓患者需慎重。

　?。ㄈ┘す馐中g(shù)

　　患者取仰臥位，術(shù)中作好血壓等監(jiān)測(cè)，術(shù)前應(yīng)交叉配血300mL，術(shù)中如失血過(guò)多時(shí)予以補(bǔ)充，失血少時(shí)可不補(bǔ)充。手術(shù)按正常手術(shù)消毒鋪敷。術(shù)者站患者右側(cè)，或病側(cè)便于手術(shù)。Nd：YAG激光輸出功率60W，光纖刀頭用空心硬管保護(hù)，手術(shù)者執(zhí)筆式持光纖刀頭沿腫瘤與正常組織交界點(diǎn)切割。激光切割時(shí)放慢速度，以利刀頭邊切割即封閉成釉細(xì)胞瘤血管，減少失血量。切割的范圍以腫瘤大小而定。主要瘤體切割完畢，對(duì)殘基灶激光與病灶垂直90度角照射。對(duì)殘留病灶大小調(diào)整照射時(shí)間。對(duì)可疑侵入骨組織成釉細(xì)胞瘤去掉光刀保護(hù)手柄，光刀直接插入瘤體內(nèi)輸入激光，不必剝離。切面組織變性可起到保護(hù)痂作用，利于修復(fù)及術(shù)后安全，激光手術(shù)創(chuàng)面在修復(fù)中保護(hù)痂逐漸液化脫落。激光切割中出血、及病人受手術(shù)操作刺激時(shí)、涎腺分泌液體助手可用吸頭吸出，量少時(shí)可用無(wú)菌紗布吸干。手術(shù)完畢，患者口內(nèi)放置與病灶大小的紗團(tuán)，囑病人咬住，術(shù)后24小時(shí)拆除。

　?。ㄋ模┬g(shù)后處理

　　病人術(shù)后輔助抗炎治療，及支持治療。加大V-C用量7～10天。術(shù)后對(duì)血象進(jìn)行檢查以指導(dǎo)治療。對(duì)有合并癥患者應(yīng)進(jìn)行綜合治療，以求按期恢復(fù)。術(shù)后用He-Ne激光照射患部。

　　臨床護(hù)理：病人術(shù)后24小時(shí)在拆除紗團(tuán)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有否出血，如有明顯出血須進(jìn)行再次激光止血。無(wú)出血現(xiàn)象，術(shù)后48小時(shí)病灶成釉細(xì)胞瘤組織開始脫落，有的液化，滲出分泌物相對(duì)較多，持續(xù)約一周。囑患者將滲出分泌物吐入痰盂內(nèi)，并對(duì)其顏色、量等進(jìn)行觀察?；颊呖谇粦?yīng)保持清潔，術(shù)后病人不能進(jìn)行刷牙，可用潔口劑及其它漱口劑每天含漱數(shù)次。

　　術(shù)后，手術(shù)部位（頜面部）有輕微水腫，持續(xù)時(shí)間約3～5天；多系手術(shù)后局部反應(yīng)，不必作特殊處理。也可囑患者用冷敷。

　　腫瘤較大，激光術(shù)后病人頜面部水腫較重者，取半臥位，頭高50～70度。

　　術(shù)后病人給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。腫瘤手術(shù)后反應(yīng)輕患者可進(jìn)軟食，忌食粗硬、高溫食物。每次餐后清潔口腔，對(duì)不能自己清潔口腔或患者懼疼，可用棉簽及潔口劑輔助清除口腔內(nèi)殘留物及術(shù)后壞死脫落組織。