全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第22期

問題索引：

一、【問題】視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞診斷要點有哪些？

二、【問題】化膿性中耳炎診斷要點是什么？

三、【問題】急、慢性中耳炎的主要并發(fā)癥有什么？

具體解答：

一、【問題】視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞診斷要點有哪些？

【解答】【診斷要點】

1.視力下降 視功能損害程度與阻塞程度和是否累及黃斑部有關(guān)。黃斑一旦受累，中心視力明顯下降，嚴重者僅存眼前指數(shù)或手動，并出現(xiàn)視物變形。黃斑不受累時，可保持【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】一定視力。

2.眼底檢查 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞表現(xiàn)為視乳頭水腫，邊界不清，視網(wǎng)膜呈現(xiàn)大小不一 的線狀或火焰狀出血。視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲，視網(wǎng)膜動脈收縮狹窄。視網(wǎng)膜水腫，以后極部為明顯。后極部視網(wǎng)膜可見到棉絮斑。黃斑部呈星芒狀皺褶或出現(xiàn)囊樣水腫。

3.視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞以顳上支或顳下支常見，眼底表現(xiàn)為受累分支靜脈區(qū)域內(nèi)的視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出和血管管徑改變。

4.半側(cè)靜脈阻塞的病【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】變范圍大于分支靜脈阻塞，約占整個眼底的1/2至2/3，眼底表現(xiàn)類似于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。

5.缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞或半側(cè)完全阻塞時，部分病例可出現(xiàn)虹膜新生血管（虹膜紅變），當新生血管擴展至前房角，進入小梁網(wǎng)堵塞房角時，可導致繼發(fā)性新生血管性青光眼。

6.熒光素眼底血管造影 視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，毛細血管擴張滲漏，靜脈血管滲漏，視乳頭周圍毛細血管擴張，黃斑區(qū)出現(xiàn)滲漏或水腫。缺血性阻塞者可見周邊部視網(wǎng)膜出現(xiàn)片狀毛細血管無灌注區(qū)，周圍毛細血管代償性擴張和微動脈瘤形成（眼底激光光凝治療指征）。

二、【問題】化膿性中耳炎診斷要點是什么？

【解答】1.急性化膿性中耳炎診斷要點

（1）近期感冒史，高熱、寒戰(zhàn)且有耳堵、頭痛。

（2）鼓膜充血、【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】腫脹，或膨隆，或穿孔流膿。如穿孔小可有閃光搏動性溢膿——燈塔征。流膿后耳痛減輕。

（3）聽力檢查可發(fā)現(xiàn)傳導性耳聾。

（4）伴急性乳突炎者，乳突區(qū)可有紅腫壓痛。

2.慢性化膿性中耳炎的診斷要點

（1）癥狀包括耳溢液，為間斷性，或長期尺度不停，為黏液膿，或稀薄或黏稠。聽力損失程度不等，部分患者出現(xiàn)耳鳴。

（2）檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】純音聽力測試示傳導性或混合性聽力損失。顳骨高分辨CT掃描提示嚴重主要局限于鼓室或課件黏膜增厚、肉芽生長等病損。

（3）膽脂瘤型：①持續(xù)性耳流臭膿、鼓膜松弛部邊緣性穿孔、穿孔內(nèi)可見白色鱗片狀物，有的可見外耳道后上壁塌陷。②聽力為傳導性聾，晚期可為混合性聾。③可伴患側(cè)頭痛、頭暈。④影像學檢查示鼓竇及乳突區(qū)有邊緣整齊銳利的透光區(qū)——膽脂瘤空洞。⑤膽脂瘤破壞鄰近組織，可導致顱內(nèi)外并發(fā)癥。

三、【問題】急、慢性中耳炎的主要并發(fā)癥有什么？

【解答】（1）耳后骨膜下膿腫：①長期耳流膿史，近期出現(xiàn)耳痛，耳流膿減少或增加。②乳突區(qū)皮膚軟組織紅腫，壓痛，并有波動感。

（2）迷路炎：①慢性化膿【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】性中耳乳突炎病史。②頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)。③瘺管試驗可為陽性。④聽力下降明顯，常為感音神經(jīng)性耳聾。

（3）面神經(jīng)麻痹：①慢性中耳乳突炎病史。②患側(cè)面部運動功能障礙，患側(cè)眼瞼不能閉合且鼻唇溝消失，齜牙時口角偏向健側(cè)，患側(cè)無額紋。③影像學檢查示乳突骨質(zhì)破壞。

（4）耳源性腦膜炎：①急、慢性化膿性中耳乳突炎病史。②頭痛、高熱寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、譫語、昏迷、抽搐。③頸強直，病理反射克氏征、巴氏征陽性。④腰穿腦【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】脊液壓力升高、混濁，細胞數(shù)增多，以多形核白細胞為主；腦脊液生化檢查，糖含量降低，蛋白含量增高，氯化物減少。細菌培養(yǎng)可為陽性。

（5）耳源性腦膿腫：①繼發(fā)于膽脂瘤型中耳乳突炎。②患者畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、精神不振、表情淡漠，乃至昏迷；脈搏遲緩，與體溫的升高不一致。③腰穿壓力增高，視乳頭水腫。④顳葉膿腫者可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、感覺性失語癥或命名性失語癥。⑤小腦膿腫者可出現(xiàn)肌張力消失，共濟失調(diào)，眩暈，惡心，嘔吐，中樞性眼顫。⑥頭顱CT和MRI可明確腦膿腫的診斷和部位。

全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第22期

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