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體溫單的書寫

體溫單的書寫:

1. 體溫單的內(nèi)容

體溫單排列在住院病歷的首頁,以護(hù)士填寫為主。其記錄內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入液量;手術(shù)、分娩、入院、轉(zhuǎn)院、出院、死亡等時間。

2. 體溫單的填寫方法

(1) 眉欄部分填寫: 此部分內(nèi)容全部用藍(lán)黑或碳素墨水填寫。① 眉欄: 體溫單上姓名、年齡、科別、床號、入院日期、住院號的填寫應(yīng)完整、清晰。② 日期欄: 填寫“日期”欄時,每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日,其余6日只填日。如在6日中遇有新的月份或年度開始時,則填寫月、日或年、月、日。③ 住院日數(shù)欄:“住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)寫至出院日。用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”表示。④ 術(shù)后欄:“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”的記錄,以手術(shù)(分娩)次日為第1日,用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”連續(xù)寫至14日止。若在14日內(nèi)行第二次手術(shù),則停寫第一次手術(shù)日數(shù),在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫術(shù)2,依次填寫到14日為止(有的地區(qū)用紅鋼筆填寫,連續(xù)寫7日)。

(2) 體溫單40~42℃之間的填寫: 此部分內(nèi)容全部用藍(lán)黑或碳素墨水填寫(有的地區(qū)用紅鋼筆填寫)。① 填寫內(nèi)容: 在體溫單40~42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間;記錄入院、死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。② 填寫方法及位置: 在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫,如“入院——九時三十分”。如果時間與體溫單上的整點時間不相等時,填寫時靠近的時間欄內(nèi),如“11時入院”,則填寫在“10”欄內(nèi),下午“1時”手術(shù),則填寫在“2”欄內(nèi)。

(3) 體溫曲線繪制: ① 所測體溫用藍(lán)色筆繪制在體溫單上,符號: 口溫欄“●”,腋溫欄“×”,肛溫欄“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。病人因某種原因未查體溫而出現(xiàn)符號中斷,相鄰的兩點可不連線(未測體溫原因應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上,病人回病房后補(bǔ)測,并請其簽名)。② 高熱病人做物理降溫后半小時需重測體溫,測得體溫以紅“○”表示,畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),并用紅虛線與降溫前溫度相連,下次測得體溫仍與降溫前溫度相連。③ 需密切觀察體溫的病人,如醫(yī)囑為“每1小時測體溫一次”,其中體溫單上規(guī)定時間的照常填寫,其他時間測得的體溫則記錄在護(hù)理記錄單上。④ 體溫低于35℃時,將數(shù)值記錄于護(hù)理記錄單上。用藍(lán)墨水筆在35°C以下頂格用“↓”表示,占2~3格。

(4) 脈率、心率曲線的繪制: ① 脈率以紅“●”、
醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理心率以紅“○”表示,相鄰脈率或心率用紅線相連。② 脈搏短絀時,在脈率和心率兩曲線之間用紅筆畫直線充滿。③ 體溫如與脈搏在同一點上,則先繪制藍(lán)色體溫符號,外用紅筆畫一紅圈表示脈搏。④ 如病人因故未測或需多次測量,處理方法同體溫。

(5) 底欄填寫: 此部分內(nèi)容全部用藍(lán)黑或碳素墨水填寫;數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示;免寫計量單位。① 呼吸: 在相應(yīng)時間欄內(nèi)上、下交錯記錄呼吸每分鐘的次數(shù)。輔助呼吸時用“A”表示。② 血壓: 記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi),如每日測量次數(shù)大于2次,可填寫在護(hù)理記錄單上。③ 體重: 病人入院時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。如病情許可,在住院期間,每周測量一次并記錄。病情危重或不宜不能走動者,用“平車”或“臥床”表示即可。④ 大便次數(shù) 每24小時記錄一次,記前一日大便次數(shù),如未排便,則記錄為“0”;大便失禁和假肛記錄為“※”;灌腸符號為“E”,“1/E”表示灌腸后大便1次。⑤ 出入液量和尿量: 早7時夜班護(hù)士將護(hù)理記錄單上液體出入量記錄總結(jié)后,寫到體溫單前一日的相應(yīng)欄內(nèi)。⑥ 頁碼: 按頁數(shù)連續(xù)填寫

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