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“門診病歷質(zhì)量要求”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情,為幫助學(xué)員朋友們理解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:
門診病歷質(zhì)量要求
一般項目:門診病歷封面應(yīng)詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。
初診病歷
(1)主訴:主要癥狀+部位+時間
(2)病史:現(xiàn)病史重點突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史
(3)體檢:有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征
(4)其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄
(5)診斷:有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進一步檢查或建議
(6)處理:應(yīng)正確及時。
復(fù)診病歷
(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng),不可用“病情同前”字樣描述
(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)
(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查
(4)不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診,并寫明會診意見、日期并簽名。醫(yī)師簽名,應(yīng)簽全名,字跡清楚。
處方質(zhì)量要求
①一般項目填寫齊全:包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等。
②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間,規(guī)范中文書寫,實行兩行全量書寫法。
③無配伍禁忌,無超量給藥,特殊用藥有說明。
④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級管理制度的要求。
⑤需進行皮試的處方應(yīng)有注明。
⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。
⑦字跡清楚,易辨認,修改處有醫(yī)生簽章。
⑧開具處方后的空白處劃斜線。
⑨醫(yī)生簽全名。
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