2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導之癇?。?

癇病是種反復發(fā)作性的神志異常的病證，臨床以突然意識喪失，甚則仆倒，不省人事，強直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時蘇醒，一如常人為特征。

癇病的病因與診斷

一、病因病機

本病的病因可分為先天因素和后天因素。先天因素有兩個方面，一是胎氣受損，當在母腹時，母親或受驚而精卻，或過分勞累而體虛導致小兒稟賦不足。二是父母稟賦虛弱或父母本患癲癇導致小精氣不足。后天因素主要有三方面：一是七情失調(diào)；二是由于外感六淫，往往病邪雖去而癇證獨留，長久不愈；三是跌仆損傷，瘀血內(nèi)留成癇。

其主要病機分述如下。

1、胎兒在母腹期間，母親受驚嚇，驚則氣亂，胎氣便隨之而逆亂，致小兒臟氣不能平衡協(xié)調(diào)，脾腎虛而生痰，肝氣旺而生風。若母親懷孕受恐，恐則精卻而腎虧，母體腎虧則小兒出生后易患癇證。若父母患癇證則因其臟氣不平，影響小兒先天稟賦而易患癇證。

2、飲食失調(diào)，脾氣素虛則痰濁內(nèi)聚，適逢七情失調(diào)，尤以驟然大驚、大恐、大怒為甚。驚則氣亂，肝失條達而橫逆，或痰隨氣升，上沖于元神之府或蒙蔽心竅均可使神明喪失?？謩t氣下，精血不能隨氣上承，心神及元神之府失養(yǎng)而導致神明不用，神機失靈，水不涵木則導致肝風內(nèi)動。大怒傷肝，怒則氣上，肝氣不舒，五志過極化火，若兼脾虛生痰，則痰火互結，火擾心，痰閉竅，痰火隨氣上沖于腦而抽搐神昏。

3、外感六淫之邪干擾臟腑之氣的平衡，輕者邪退而臟氣漸平，重者素來臟腑之氣偏頗者，則邪雖退而氣機不能和順。肝失條達，脾失健運，痰濁遂生，肝郁則化火、生風，風火痰相結侵犯心腦而成本病。

4、跌仆，產(chǎn)傷傷及腦部，最易形成瘀血，氣血不暢則神明遂失；血瘀不行，筋脈失養(yǎng)，則致血虛生風而抽搐。

綜上所述，先天遺傳與后天所傷為兩大致病因素，多由痰、火、瘀為內(nèi)風觸動，致氣血逆亂，蒙蔽清竅而發(fā)病。以心腦神機受損為本，臟腑功能失調(diào)為標，其臟氣不平，陰陽偏勝，心腦所主之神明失用，神機失靈，元神失控是病機的關鍵所在。其病位在心腦，與肝脾腎關系密切。

二、診斷

1、起病多驟急，發(fā)作前常有眩暈、胸悶、嘆息等先兆癥狀。

2、突然仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒，除疲乏無力外，一如常人。

3、多有先天因素或家族史。尤其病發(fā)于幼年者與此關系密切。

4、每因驚恐、勞累、情志過極、飲食不節(jié)或不潔、或頭部外傷、或勞欲過度等誘發(fā)。

5、腦電圖檢查有陽性表現(xiàn)，必要時做顱腦Cr、Mm檢查有助于診斷。

三、鑒別診斷

1、中風病癰病應與中風病相鑒別，兩者均有突然仆倒、昏不知人的主癥，但本病為反復發(fā)作性疾病，發(fā)作持續(xù)的時間較短，突然仆倒不省人事，同時伴口吐涎沫，兩目上視，口中作怪叫等癥，不發(fā)作時可一如常人；而中風病多發(fā)于中老年人，醫(yī)'學教育網(wǎng)|整理發(fā)病急驟，突然仆倒不省人事，多有半身不遂、口舌歪斜等后遺癥。

2、厥證厥證發(fā)病急驟，除見突然仆倒、昏不知人的主癥外，還有面色蒼白、四肢厥冷，而無口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐和口中怪叫之見癥，一般神昏時間較短，臨床上不難區(qū)別。

癇病的辨證論治

一、辨證要點

1、辨病情輕重判斷本病之輕重決定于兩個方面：一是病發(fā)持續(xù)時間之長短，一般持續(xù)時間長則病重，短則病輕；二是發(fā)作間隔時間之久暫，即間隔時間久則病輕，短暫則病重。

2、辨證候虛實癰病之風痰閉阻、痰火擾神屬實，而心脾兩虛、肝腎陰虛屬虛。發(fā)作期多實或實中挾虛，休止期多虛或虛中挾實。陽癇發(fā)作多實，陰癇發(fā)作多虛。

二、治療原則

病發(fā)即急，以開竅醒神豁痰治其標；平時病緩則去邪補虛以治其本，是謂本病之大法。臨證時前者多以豁痰熄風、開竅定癇法，后者宜健脾化痰，補益肝腎、養(yǎng)心安神法治之。而調(diào)養(yǎng)精神、注意飲食、勞逸適度實屬重要。

三、分證論治

發(fā)作期

1、癇

癥狀：病發(fā)前多有眩暈，頭痛而脹，胸悶乏力，喜伸欠等先兆癥狀，或無明顯癥狀，旋即仆倒，不省人事，面色潮紅，紫紅，繼之轉為青紫或蒼白，口唇青紫，牙關緊閉，兩目上視，項背強直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或發(fā)怪叫，甚則二便自遺。發(fā)作后除感到疲乏、頭痛外，一如常人，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。

治法：急以開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風。

方藥：黃連解毒湯送服定癇丸。

急以針刺人中、十宜、合谷等穴以醒神開竅。灌服黃連解毒湯，方以黃芩、黃連、黃柏、梔子清上中下三焦之火，并以此湯送服定癇丸，有豁痰開竅，熄風止痙之功。

本型可配合清開靈注射液靜脈滴注，清熱化痰開竅。

2、陰癇

癥狀：發(fā)癇則面色晦暗青灰而黃，手足清冷，雙眼半開半合，昏憒，偃臥，拘急，或抽搐時作，口吐涎沫，一般口不啼叫，或聲音微小。醒后周身疲乏，或如常人，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈多沉細或沉遲。

治法：急以開竅醒神，繼以溫化痰涎。

方藥；五生飲。

急以針刺人中、十宣穴開竅醒神。灌服五生飲，方以生南星、生半夏、生白附子辛溫祛痰，半夏又能降逆散結，川烏大辛大熱，散寒除積滯，黑豆補腎利濕?？珊隙悳∑⒊?，以截生痰之源。

本型可配合參附注射液靜脈滴注。

休止期

1、火擾神

癥狀：急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黃。病發(fā)后，癥情加重，甚則徹夜難眠，目赤，舌紅，苔黃膩，脈多沉弦滑而數(shù)。

治法：清肝瀉火，化痰開竅。

方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯。

二方合用，清火豁痰之力甚強。方中龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清利濕熱，導火下行；當歸、生地涼血養(yǎng)血；半夏、膽南星、陳皮豁痰開竅；竹茹降氣而有助于化痰；石菖蒲、茯神醒神定志。

2、痰閉阻

癥狀：發(fā)病前多有眩暈，胸悶，乏力，痰多，心情不悅，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈多弦滑有力。

治法：滌痰熄風鎮(zhèn)痛。

方藥：定癇丸。

方中竹瀝善能清熱滑痰，鎮(zhèn)驚利竅，配姜汁用其溫以助化痰利竅；膽南星清火化痰，鎮(zhèn)驚定癇；半夏、陳皮、貝母、茯苓、麥冬祛痰降逆，兼防傷陰；丹參、石菖蒲開瘀利竅；全蝎、僵蠶熄風止痙；天麻化痰熄風；朱砂、琥珀、遠志、燈芯草、茯神鎮(zhèn)驚寧神；甘草調(diào)和諸藥。

3、虛血瘀

癥狀：頭部刺痛，精神恍惚，心中煩急，頭暈氣短，唇舌紫暗或舌有瘀點、瘀斑，脈弦而澀。

治法：補氣化瘀，定風止癇。

方藥：黃芪赤風湯送服龍馬自來丹。

黃芪赤風湯方中以黃芪補氣；赤芍活血化瘀；防風配黃芪補而不滯，配赤芍搜肝泄風活血，三者合用補氣化瘀定癇。龍馬自來丹方中馬錢子通經(jīng)絡止疼痛，散結消腫；地龍通絡熄風。兩方合用補氣化瘀，定風止癇。但要注意馬錢子有劇毒，其炮制必須如法，并嚴格控制劑量。

4、脾兩虛

癥狀：反復發(fā)作不愈，神疲乏力，面色蒼白，體瘦，納呆，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弱。

治法：補益心脾為主，輔以理氣化痰。

方藥：歸脾湯合溫膽湯。

方以歸脾湯補養(yǎng)心脾；溫膽湯理氣化痰，清膽和胃。歸脾湯方中以人參、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗甘溫補脾益氣；當歸甘辛溫養(yǎng)肝而生心血；茯神、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神；遠志定志寧神；木香行氣令補而不滯戶溫膽湯中二陳湯燥濕化痰，再加枳實行氣、竹茹清熱。兩方合用既治療心脾兩虛之本，又兼治氣虛生痰，痰濁為患之標。

5、腎陰虛

癥狀：癇病頻作，神思恍惚，面色晦暗，頭暈目眩，兩目干澀，耳輪焦枯不澤，健忘失眠，腰膝酸軟，大便干燥，舌紅苔薄黃，脈沉細而數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎。

方藥：大補元煎。

方以熟地黃、枸杞子、山茱萸、杜仲補益肝腎；人參、炙甘草、山藥、當歸補益氣血?？杉勇菇悄z、龜板膠養(yǎng)阻益髓，牡蠣、鱉甲滋陰潛陽。

上述各證的處方中，加入適量全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，以熄風解毒、活絡解痙，可提高療效。一般研粉，每服1-1.5g，每日2次為宜，小兒量酌減。再者本病的發(fā)生與氣血瘀滯有關，尤其久病和外傷者，應適當加活血化瘀之晶，如川芎、丹參、郁金等。