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皮膚科病歷——病歷書寫規(guī)范各??撇v的書寫要點(diǎn)

2007-06-14 17:38 來源:
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  1.現(xiàn)病史

  (1)發(fā)病的原因和誘因:如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。

 ?。?)疾病的初發(fā)情況:病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等 .

 ?。?)疾病的發(fā)展情況:皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。

 ?。?)自覺癥狀:主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。

 ?。?)發(fā)病后的治療情況:方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。

 ?。?)復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。

 ?。?)傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。

  2.過去史

  以往有無類似病史:過敏性皮膚病(如藥疹、接觸性皮炎)應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。

  3.個人史

  職業(yè)、婚姻、嗜好、文化程度。

  4.家族史[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  搜集整理]

  近親及遠(yuǎn)親中有無同本病相關(guān)的病史、父母是否近親結(jié)婚。

  5.??茩z查

  觀察皮疹應(yīng)注意下列特點(diǎn):

  (1)部位:按解剖部位描述。

  (2)性持:區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹,是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。

 ?。?)形態(tài):圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。

 ?。?)數(shù)目:可數(shù)或不可數(shù),數(shù)目少應(yīng)直接記數(shù)。

 ?。?)大?。河胏m或mm表示,也可用實物比喻。

 ?。?)色澤:除區(qū)別顏色外,應(yīng)注意表面光澤。

  (7)皮損邊緣和界限:清楚、不清、整齊、不整齊。

  (8)表面情況:干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

  (9)分布:全身性、局部性、單側(cè)性、對稱性,是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。

 ?。?0)排列:線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀,散在或融合,孤立、群集或不規(guī)則。

 ?。?1)基底情況:狹窄或?qū)掗?,有無蒂及浸潤等。

  (12)有無感覺障礙,必要時進(jìn)行痛、觸和溫覺檢查。

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