【摘要】目的提高對艾滋病肺合并癥的認(rèn)識。方法對1992年3月～1997年8月間診斷的6例艾滋病患者進(jìn)行分析。結(jié)果并發(fā)卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）5例（其中1例為艾滋病首發(fā)表現(xiàn)），其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（5/5），呼吸困難（4/5）和低氧血癥（5/5），平均動脈血氧分壓為58mmHg（1mmHg=0.133kPa），胸部X片顯示，兩肺彌漫間質(zhì)或肺泡性浸潤。另有支氣管真菌感染、肺結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核各1例（痰抗酸桿菌陽性、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性）。結(jié)論艾滋病容易發(fā)生各種肺合并癥，尤以PCP多見。對既往身體健康的青壯年，如突然發(fā)生肺炎和呼吸衰竭應(yīng)警惕PCP發(fā)生。對特定情況下發(fā)生的肺機(jī)會性感染應(yīng)警惕艾滋病，并及時(shí)檢查血抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體。

　　艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，已成為舉世矚目的重大公共衛(wèi)生和社會問題。當(dāng)前艾滋病在我國也呈加速流行趨勢，形勢嚴(yán)峻。據(jù)1998年6月底報(bào)告，已有10676例人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者，其中患艾滋病者301例，據(jù)專家估計(jì)，目前我國HIV實(shí)際感染人數(shù)約為30萬。

　　HIV可破壞患者的免疫功能，使肺組織容易發(fā)生各種機(jī)會性感染及腫瘤，因此可能在呼吸內(nèi)科首次就診。為提高對艾滋病的警惕性，使之早發(fā)現(xiàn)、早處理，現(xiàn)結(jié)合我院6例國內(nèi)艾滋病患者的臨床資料，分析艾滋病與肺的關(guān)系。

　　臨床資料

　　一、一般資料艾滋病患者6例，均為男性，年齡29～45歲，平均年齡37歲。6例中3例曾旅居國外，3例為北京居民（其中1例曾在深圳居住多年）。職業(yè)分布：經(jīng)商5例，運(yùn)動員1例。婚姻史：已婚4例，未婚、離異各1例。有冶游史2例，同性戀1例。

　　二、臨床表現(xiàn)6例患者中有5例發(fā)熱，1例低熱，其中2例為間斷性發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間12～18個月；6例中咳嗽、盜汗各5例、憋氣4例，乏力、畏寒和食欲下降各3例；腹瀉2例，發(fā)生于病初1例，持續(xù)4個月。另1例病后3年半發(fā)生。頭痛、皮膚搔癢、寒戰(zhàn)和全身關(guān)節(jié)酸痛各1例。6例患者體重下降10～30kg，其中1例發(fā)病第3年后體重僅25kg。入院體檢：6例患者中消瘦3例，皮膚破潰結(jié)痂、色素沉著或雙大腿暗紅色斑丘疹各1例，淺表淋巴結(jié)腫大6例，分布于頦、雙頜、頸、雙鎖骨上、腋窩和腹股溝區(qū)，淋巴結(jié)約2.5cm×2.0cm至黃豆大小，質(zhì)中或硬，除頜下外具有其它3處淋巴結(jié)腫大4例，2處淋巴結(jié)腫大2例，口唇紫紺4例，口腔潰瘍2例，嘴歪斜，右眼不能閉合和左胸壁皰疹各1例。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血抗HIV抗體：6例均為陽性（4例人類免疫缺陷病毒-核酸陽性），于發(fā)病后4個月～2年發(fā)現(xiàn)。其中2例第1次和第2次檢查為陰性，復(fù)查后陽性。

　　2.T細(xì)胞亞群測定：經(jīng)免疫熒光法測定4例CD+4分別為0.5%、6.7%、12.0%和23.8%。CD+4/CD+8分別為0.02、0.46、0.31和1.13。

　　3.其它檢查：6例患者中經(jīng)血紅蛋白測定，其中4例降低（7.1～11.6g/L），2例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.7×109/L和2.7×109/L，5例紅細(xì)胞沉降率分別為36、35、90、80和45mm/1h，血乳酸脫氫酶（LDH）增高和白蛋白下降各3例，谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶增高2例、γ球蛋白增高4例，2例測定血清免疫球蛋白，IgG和IgA均升高，IgG分別為22g/L和26g/L，IgA分別為18g/L和7g/L.血?dú)夥治觯?例患者中5例測定動脈血氧分壓（PaO2）分別為39、59、44、72和76mmHg，血巨細(xì)胞病毒IgG抗體和痰抗酸桿菌陽性各1例，1例頜下淋巴結(jié)活檢病理證實(shí)為結(jié)核。

　　4.X線胸片：6例患者縱隔或肺門影增大各1例，在合并卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）的5例中，兩肺呈彌漫間質(zhì)性纖維化1例，兩肺呈密度不均勻邊緣不清的斑片狀或網(wǎng)狀陰影4例。胸部CT示：1例兩肺呈彌漫性密度增高陰影如毛玻璃樣，合并肺結(jié)核1例，兩上肺呈斑片狀陰影伴肺門縱隔淋巴結(jié)增大。

　　四、診斷

　　根據(jù)患者的流行病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線胸片，按照我國1996年修訂的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組6例患者診斷艾滋病（確診在1992年2例、1995年1例、1997年3例）。并發(fā)癥：PCP5例，支氣管真菌感染1例，浸潤性肺結(jié)核1例、淋巴結(jié)結(jié)核1例、口腔真菌感染4例、口腔巨細(xì)胞病毒感染和帶狀皰疹、面神經(jīng)麻痹和隱球菌腦膜炎各1例。

　　五、治療

　　為抑制HIV在細(xì)胞內(nèi)繁殖，口服齊多夫定（AZT）100mg，每日2次，利巴韋林100mg，每日2次，其中1例治療后免疫功能損害減緩，CD+4由0.5%增至57.0％，CD+4/CD+8由0.02升至1.00.PCP5例用復(fù)方磺胺甲唑（SMZ/TMP）治療，每次2片，每日4次或5次口服，經(jīng)治療第3天后高熱轉(zhuǎn)為低熱，第8天后體溫正常，氣短明顯緩解，X線胸片示：浸潤陰影有吸收。其它并發(fā)癥如結(jié)核、巨細(xì)胞病毒及真菌感染均進(jìn)行病原治療。6例患者中3例死亡，自確診艾滋病至死亡，存活14～25個月，平均19個月。

　　討論

　　艾滋病是一種由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起、以T淋巴細(xì)胞受損為其主要特征的細(xì)胞免疫功能不全疾玻按照我國1996年新修訂的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，可分為急性HIV感染期：類似急性傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)，血清抗HIV抗體陽性；無癥狀HIV感染期：僅血清抗HIV抗體陽性；

　　艾滋病期：血清抗HIV抗體陽性，有原因不明的細(xì)胞免疫功能低下、乏力、淋巴結(jié)腫大、慢性腹瀉、納差和體重迅速下降等臨床表現(xiàn)，在進(jìn)展期時(shí)常合并有機(jī)會性感染。本組患者診斷艾滋病依據(jù)確鑿，自出現(xiàn)癥狀至確診時(shí)間2～4個月3例，1～2年2例，2年以上1例，曾被擬診細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、肺癌、混合性結(jié)締組織并肺間質(zhì)纖維化和淋巴瘤。引起診斷困難的原因是：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　（1）對這種近代新發(fā)現(xiàn)的疾病缺乏足夠認(rèn)識，警惕性不高；

　?。?）艾滋病是一種復(fù)雜的綜合征，臨床表現(xiàn)多種多樣，包括機(jī)會性感染、神經(jīng)障礙和惡性腫瘤。本組艾滋病患者中合并PCP5例、合并肺結(jié)核和支氣管真菌感染各1例，1例以PCP為艾滋病的首發(fā)表現(xiàn)，3例死亡原因與嚴(yán)重肺部感染及由此導(dǎo)致的呼吸衰竭有關(guān)。因此，艾滋病與肺的關(guān)系頗為密切，熟悉艾滋病的肺合并癥是延長患者生命的重要手段之一。

　　PCP是艾滋病最常見的嚴(yán)重肺合并癥，也是診斷的重要線索［2-5］。艾滋病患者CD+4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，發(fā)生PCP的危險(xiǎn)性越大。據(jù)報(bào)道約3/4的艾滋病患者在其病程中至少感染1次PCP。本組6例患者中5例發(fā)生PCP（5/6），CD+4計(jì)數(shù)為7～85×1012/L，臨床表現(xiàn)非特異性，呈亞急性，早期有低熱、非刺激性干咳、進(jìn)而出現(xiàn)高熱、活動或靜止時(shí)呼吸困難，PaO2平均為58mmHg，其中2例在發(fā)病后3個月和6個月發(fā)展為呼吸衰竭。有10％PCP病程呈急進(jìn)型，1個月內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭需要呼吸機(jī)治療，病死率為51％。因此對年輕無基礎(chǔ)病者如突發(fā)肺炎呼吸衰竭，在處理時(shí)應(yīng)同時(shí)取血查抗HIV抗體，以早期發(fā)現(xiàn)AIDS合并PCP。

　　文獻(xiàn)報(bào)告，某些PCP僅有明顯發(fā)熱，呼吸道癥狀輕微，約有6%～7%PCP可完全無癥狀。與其它免疫功能低下者相比，艾滋病合并的PCP起病較隱匿，病程較長，缺氧、呼吸困難等癥狀發(fā)展也較緩慢。PCP多有低蛋白血癥、低鈉血癥或貧血（白細(xì)胞數(shù)正常），LDH95％患者增高可作為PCP的篩選檢查。X線胸片示：兩肺彌漫性肺泡和間質(zhì)性浸潤，有時(shí)可呈毛玻璃樣或融合成粗網(wǎng)狀，需注意與其它肺間質(zhì)性疾病鑒別。

　　X線胸片約10%～20%患者無異常改變，因此提示：X線胸片正常不能除外PCP.PCP肺功能為限制性通氣障礙，90％以上患者肺彌散功能障礙、PaO2下降，部分患者血?dú)夥治隹烧?，但肺泡動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］兩級梯運(yùn)動（1.5分鐘）試驗(yàn)均呈陽性（＞5mmHg），因此亦是PCP的篩選檢查誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液卡氏肺囊蟲檢出的陽性率分別為60％和89％，但本組患者因無痰無法檢出。

　　本組并發(fā)肺結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核各1例。與正常人比較，艾滋病患者的結(jié)核發(fā)病率增加30倍。因此，對有肺浸潤的AIDS者應(yīng)常規(guī)檢查痰抗酸桿菌。AIDS者可通過以下三種方式發(fā)生結(jié)核［1，4，6］：體內(nèi)非活動性結(jié)核病灶復(fù)燃（常見），結(jié)核初染（少見）和再染。并發(fā)的肺結(jié)核有下列特點(diǎn)：

　　（1）病程早期就進(jìn)展成血行播散型肺結(jié)核（87%～96%），常伴縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核，易播散。肺外結(jié)核者較多見，可高達(dá)60%～70%；

　　（2）胸部X線表現(xiàn)不典型：結(jié)核病變多在肺中、下葉，可累及多個部位，空洞者少見。約有1/3的結(jié)核病患者胸片呈現(xiàn)彌漫性間質(zhì)浸潤或無異常表現(xiàn)，因難于形成肉芽腫從而無法由胸片檢查來診斷肺結(jié)核，這常見于AIDS晚期；

　?。?）結(jié)核菌素純蛋白衍生物（D）皮試陽性率僅1%，對診斷難以幫助，而痰抗酸桿菌陽性率較高（占一半以上），但晚期隨免疫功能低下，痰抗酸桿菌檢出率也降低，本組1例肺結(jié)核伴肺門縱隔淋巴結(jié)增大患者痰涂片抗酸桿菌陽性，但D皮試反應(yīng)減弱；

　　（4）耐多種藥結(jié)核菌株發(fā)生率高，因此患者病情重、病程長、傳染性強(qiáng)和病死率高。

　?。?）粟粒型肺結(jié)核（多見高熱）者，血培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性率達(dá)26%～42%。艾滋病又一重要的肺并發(fā)癥是真菌感染，包括隱球菌組織胞漿菌、球孢子菌和念珠菌感染，可在艾滋病各期發(fā)生［2，3，7］。本組支氣管真菌感染1例、肺念珠菌性感染少見臨床表現(xiàn)不明顯，胸部X線常無異常表現(xiàn)，在病程晚期顯示兩肺下野紋理增多和結(jié)節(jié)狀陰影，

　　由肺門向周邊擴(kuò)展，肺尖很少受累。艾滋病也可合并肺曲菌性感染，發(fā)病率雖不高，但病情兇險(xiǎn)，常表現(xiàn)為急性壞死性肺炎而死亡，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和咯血，胸部X線顯示病變好發(fā)于肺上野，有時(shí)在一側(cè)肺野可出現(xiàn)多發(fā)性病灶。血、痰真菌培養(yǎng)、血清沉淀抗體試驗(yàn)和曲菌抗原皮膚試驗(yàn)有助于肺真菌感染的診斷。

　　巨細(xì)胞病毒（CMV）性肺炎常發(fā)生在艾滋病晚期（CD+4＜25×1012/L）也可有播散性CMV感染（存在視網(wǎng)膜炎、食管炎、胃腸炎或腦炎、肝炎、肺炎等）的肺部表現(xiàn)，是艾滋病又一重要的嚴(yán)重肺部感染，也是常見的死亡原因（僅次于PCP）［1-3］，但診斷困難在本組未發(fā)生。當(dāng)PCP進(jìn)展異常或肺炎未發(fā)現(xiàn)明確的病原體時(shí)，應(yīng)懷疑并發(fā)CMV性肺炎［3］。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　CMV性肺炎發(fā)病隱匿，無明顯臨床癥狀，但也可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、紫紺和肌痛，X線胸片呈現(xiàn)兩肺彌漫性網(wǎng)狀陰影或結(jié)節(jié)陰影，誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液中可發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)含包涵體的巨細(xì)胞。利用CM（特異性DNA探針和單克隆抗體可提高陽性檢出率，而常規(guī)的痰（多半來自近端氣道的分泌物）檢查，由于CMV細(xì)胞十分稀少，陽性率又很低，艾滋病患者的唾液腺是CMV感染的常見部位，因此從沾有唾液的呼吸道分泌物中培養(yǎng)分離出CMV不能診斷CMV肺炎。

　　艾滋病的其它肺合并癥還有常見的細(xì)菌性肺炎，以及弓形體原蟲、非結(jié)核性分支桿菌、隱球菌等肺部感染淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎和卡波濟(jì)肉瘤等。

　　結(jié)合文獻(xiàn)［1-7］和本組材料對青壯年的未明熱、非刺激性咳嗽和呼吸困難或進(jìn)展迅速的間質(zhì)性肺炎、活動性肺結(jié)核、治療無效反復(fù)發(fā)生的肺炎，在伴有下列某種情況時(shí)應(yīng)警惕艾滋病發(fā)生：

　?。?）流行史中有靜脈吸毒史、性亂史或出國史等者；

　?。?）不明原因的免疫功能低下，CD+4淋巴細(xì)胞總數(shù)＜0.2×109/L或（0.2～0.5）×109/L，CD+4/CD+8＜1；

　?。?）不明原因的機(jī)會致病菌感染檢測陽性；

　?。?）慢性腹瀉（每日4～5次以上）、乏力、3個月內(nèi)原體重下降10%以上；

　?。?）不明原因的全身淋巴結(jié)腫大（直徑＞1cm）；

　?。?）卡波濟(jì)肉瘤或不明原因的中樞神經(jīng)感染、癡呆、脊髓并末梢神經(jīng)病變；（7）反復(fù)出現(xiàn)口腔念珠菌感染、皮膚搔癢或帶狀皰疹；（8）高熱而血白細(xì)胞數(shù)不高伴貧血。對上述特定患者應(yīng)及時(shí)檢查血清抗HIV抗體，1次陰性不能除外艾滋病診斷，應(yīng)檢查3次以上。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　本組艾滋病合并PCP者均用SMZ/TMP療效好，但劑量宜大，療程宜長。1例PCP者的發(fā)熱在口服SMZ/TMP2片，每日4次后，第5天體溫恢復(fù)正常，但劑量減為2片，每日3次后第2天又發(fā)熱，而恢復(fù)為原劑量后2天體溫又正常。我們建議治療PCP的常用劑量可口服SMZ/TMP2片，每日4～5次，待癥狀、體征、X線胸片好轉(zhuǎn)后逐漸減量至2片，每日1次較長期口服（因停藥易復(fù)發(fā)）。如癥狀加重可增加劑量。艾滋病患者服用SMZ/TMP的副反應(yīng)較其它免疫低下者多見，常發(fā)生于用藥8～12天后。如白細(xì)胞減少、發(fā)熱、皮疹、肝功能異常、惡心或嘔吐，但本組未發(fā)生，對PaO2＜42mmHg或P（A－a）O2＞35mmHg的PCP者應(yīng)在病原治療24～72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素至SMZ/TMP療程結(jié)束［4］。

　　有作者對406例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的中、重度者PCP與未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者相比較，在氧合狀態(tài)惡化、因呼吸衰竭需使用呼吸機(jī)和病死率方面，前者分別是17%、11%～25%和6%～31%，而后者分別是37%、33%～82%和82%［3］，糖皮質(zhì)激素療效明顯。而在本組沒有應(yīng)用。預(yù)防使用SMZ/TMP已成功的降低艾滋病患者PCP的發(fā)生率和病死率，其指征是：CD+4淋巴細(xì)胞數(shù)少于0.2×109/L；不能解釋的發(fā)熱（＞37.8℃）超過2周；不明原因的PaO2減低；或有口咽部念珠菌感染病史，用SMZ/TMP2片口服。

　　參考文獻(xiàn)

　　1　原壽基。 艾滋病。 見：于恩庶，宋干，原壽基，主編。 新發(fā)現(xiàn)的傳染病。 福州： 福建教育出版社， 1997. 44-75.

　　2　Huang L， Sta ell TD. AIDS and Lung. Medical Clinics of North America， 1996， 80： 775-785.

　　3　Gatell JM， Marrades R， El-Ebiary M， et al. Severe pulmonary infectio  in AIDS patients. Seminars in Re iratory Infectio ， 1996， 11： 119-126.

　　4　Sullivan M， Fei erg J， Bartlett JG. Fever in patients with HIV infection. Infectious Disease Clinics of North America. 1996， 100.1： 149-165.

　　5　Levine SJ.  eumocystis carinii. Clinics in Chest Medicine， 1996， 17： 665-686.

　　6　Chin DP， Hopewell PC. Mycobacterial complication of HIV infection. Clinics in Chest Medicine， 1996，17： 697-706.

　　7　Davies SF， Sarosi G. Fungal pulmonary complicatio . Clinics in Chest Medicine， 1996， 17： 725-744.