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心房顫動(dòng)的臨床研究進(jìn)展

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一、心房顫動(dòng)發(fā)病率

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一,其防治是心臟病領(lǐng)域21世紀(jì)的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。房顫在普通人群的發(fā)病率約0.8%.隨著人類(lèi)壽逐漸延長(zhǎng),全球老齡化加快,發(fā)病率逐年升高。50歲以上的人群發(fā)病率為0.5%,80歲以上人群可達(dá)6%,甚至高達(dá)10%.在美國(guó)近220萬(wàn)人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。Framingham研究:50-59歲為0.5%,60-69歲為1.8%,70-79歲為4.8%,80-89歲為8.8%.

二、房顫的主要危害

1.房顫人群死亡率是竇性心律患者的2倍。

2.血管栓塞:房顫時(shí)左房血栓脫落造成血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群6-16倍(腦卒中等),85%的周?chē)芩ㄈc房顫有關(guān),年齡超過(guò)80歲的缺血性腦卒中36%與房顫有關(guān)。

3.心功能降低(房顫可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病)。

4.癥狀影響患者生活質(zhì)量。

三、房顫的病因和分類(lèi)

1.房顫的病因

⑴心血管系統(tǒng)疾病。

高血壓性心臟病醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理。

⑶缺血性心臟病(如AP、AMI、二尖瓣反流)。

⑷心臟瓣膜病變(如風(fēng)濕性心臟病等)。

⑸心肌病。

⑹竇房結(jié)病變。

⑺心臟外科手術(shù),尤其是CABG術(shù)后。

⑻先天性心臟?。ㄈ鏦PW、SVT、房缺等)。

⑼非心源性疾病。

⑽肺部疾病(如COPD、肺炎、肺栓塞等)。

⑾甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

⑿中毒、代謝性疾?。壕凭卸尽㈤L(zhǎng)期過(guò)量飲用咖啡、電解質(zhì)紊亂、糖尿病等。

⒀外科手術(shù)(如胸部手術(shù))。

⒁孤立性房顫(loneoridiopathic):10%-30%為中青年患者,由于自主神經(jīng)功能紊亂而致。

⒂家族性房顫。

2.房顫的分類(lèi)⑴初發(fā)性房顫(Primary):初次發(fā)作。

⑵陣發(fā)性房顫(Paroxysmal):持續(xù)時(shí)間一般小于48h,也有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律。

⑶持續(xù)性房顫(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇律,但經(jīng)過(guò)藥物或其它方法治療能轉(zhuǎn)為竇律。

⑷永久性(Permanent):無(wú)法轉(zhuǎn)回竇律,即使偶爾恢復(fù)竇律也很快轉(zhuǎn)為房顫。

四、房顫的治療進(jìn)展

1.病因治療和避免誘因2.抗凝治療藥物進(jìn)展房顫是發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陣發(fā)性房顫患者腦卒中的發(fā)生率與持續(xù)性房顫相同。缺血性腦卒中是房顫患者病死率增加的主要原因??鼓委熌苡行Ы档脱ㄋㄈ陌l(fā)生率。已有的臨床研究分析表明:華法林抗凝治療能使缺血性腦卒中發(fā)生率下降68%,病死率下降33%,復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率下降48%.華法林應(yīng)用現(xiàn)狀華法林可使缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性降低68%.腦卒中高危的患者須服用,應(yīng)用華法林時(shí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)維持在2-3之間。由于醫(yī)生及患者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心,頻繁監(jiān)測(cè)INR降低了患者的依從性,臨床上華法林應(yīng)用嚴(yán)重不足,INR達(dá)標(biāo)率更加有限。ACCP8推薦華法林的初始劑量為5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整劑量,首次服用華法林后2-3天查INR,對(duì)于INR穩(wěn)定者至少4w查一次。

新型抗凝藥華法林由于其治療窗口狹窄、容易引起出血、治療過(guò)程需頻繁監(jiān)測(cè)INR來(lái)調(diào)整劑量,致其使用不便,患者依從性差,即便在美國(guó)、英國(guó)、加拿大和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家,房顫患者華法林的應(yīng)用率也不足40%.理想的抗凝藥物應(yīng)該滿(mǎn)足快速起效、有效抗栓、治療窗口寬、無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)或不必監(jiān)測(cè)凝血功能,并可以避免傳統(tǒng)抗凝藥物易導(dǎo)致的出血并發(fā)癥等條件。目前正研究的新型抗凝藥物涉及凝血瀑布中的許多環(huán)節(jié),最重要的兩個(gè)治療靶點(diǎn)是Ⅱa因子和Ⅹa因子。研究表明,直接凝血酶抑制藥和Ⅹa因子抑制劑已顯示了良好的抗凝效應(yīng)和安全性,且服用方便、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè),有望取代華法林成為未來(lái)抗凝治療的主流藥物。這其中包括西美加群(ximelagatran)(已撤市)、達(dá)比加群酯(dabigatran)、利伐沙班(rivaroxaban)以及阿哌沙班(apixaban)等。

推薦CHADS2評(píng)分,提高抗凝藥使用率在臨床實(shí)踐中評(píng)分工具的簡(jiǎn)單實(shí)用可能更為重要,故較傾向于根據(jù)美國(guó)指南使用CHADS2評(píng)分。

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