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心房顫動(dòng)最新研究進(jìn)展

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  心率控制不遜于心律控制

  AFFIRM試驗(yàn)顯示對(duì)于無法轉(zhuǎn)復(fù)的房顫,控制心室率,其治療效果在生存率與生活質(zhì)量上與節(jié)律控制無異,但是對(duì)于房顫合并其他并發(fā)癥,如房顫合并心力衰竭的處理,較少涉及。新近《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章,薈萃分析了近7年有關(guān)房顫研究的5項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示房顫合并心力衰竭,采用藥物進(jìn)行節(jié)律控制治療,其臨床獲益并不優(yōu)于室率控制組。但是亞組分析顯示,室率控制組出血發(fā)生率明顯增加;并且即使使用β受體阻滯劑,室率控制組死亡事件發(fā)生率仍明顯高于節(jié)律控制組?;蛟S竇性心律的恢復(fù)和維持與房顫合并心力衰竭患者的預(yù)后有著密切聯(lián)系,最新公布的AF-CHF試驗(yàn),首次前瞻性對(duì)比節(jié)律控制與室率控制治療房顫合并心力衰竭,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在心血管死亡率、總死亡率、卒中及心力衰竭惡化方面,節(jié)律控制組與頻率控制組大致相似。提示與頻率控制策略相比,對(duì)于合并房顫的心力衰竭患者,積極維持竇性心律并不能改善患者的預(yù)后。

  ACC/AHA/ESC 2006房顫指南指出,對(duì)于左室肥厚的患者,由于其他抗心律失常藥物可增加致心律失常作用,故僅推薦使用胺碘酮。但是由于長期服用胺碘酮可導(dǎo)致多系統(tǒng)、器官的毒性癥狀,因此限制了其臨床應(yīng)用。新藥決奈達(dá)?。―ronedarone)的分子結(jié)構(gòu)與胺碘酮類似,但不含碘,因此長期應(yīng)用該藥,較胺碘酮更為安全。2007年,一項(xiàng)多中心,雙盲、安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),和安慰劑相比,決奈達(dá)隆更有助于房顫患者恢復(fù)并維持竇性心律(96天vs.41天,P=0.01),同時(shí)無肺、甲狀腺、肝臟毒性等不良反應(yīng)。目前正在進(jìn)行的DIONYSOS臨床研究,將首次對(duì)比決奈達(dá)隆與胺碘酮治療房顫的效果,為決奈達(dá)隆的應(yīng)用提供更多的臨床依據(jù)。

  此外,一些非抗心律失常藥物,也顯示出其對(duì)抗房顫的作用。薈萃分析研究表明,房顫合并高血壓患者服用ACE抑制劑能明顯減少房顫的復(fù)發(fā)。但其對(duì)于房顫患者的益處,究竟來源于對(duì)原發(fā)病的治療抑或針對(duì)房顫本身,還有待于大型前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)。

  抗凝治療仍是關(guān)鍵

  房顫最大的危險(xiǎn)性在于可導(dǎo)致腦卒中及肢體栓塞。既往研究更多強(qiáng)調(diào)持續(xù)性房顫的抗栓治療,較少涉及陣發(fā)性房顫的抗栓治療。新近一項(xiàng)隨訪達(dá)30年的臨床研究顯示,在隨訪早期陣發(fā)性房顫患者與普通人群腦卒中和TIA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無差別,然而在隨訪后期(25年后)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在孤立性房顫患者中明顯升高,年齡的增長以及合并高血壓病將會(huì)增加血栓栓塞事件的發(fā)生。另一項(xiàng)入選了6706例房顫患者的ACTIVE W試驗(yàn)則證實(shí),陣發(fā)性房顫發(fā)生腦卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性房顫相似。同時(shí)該研究再次證實(shí),和華法林相比,聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷抗栓治療,并不能有效降低栓塞事件,同時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外,新近研究顯示對(duì)于非瓣膜性房顫患者,合并心力衰竭、新近發(fā)生栓塞事件以及D-二聚體濃度升高均與心耳部血栓的發(fā)生具有相關(guān)性。

  老年人群中房顫的發(fā)病率較高,如何對(duì)老年患者進(jìn)行抗血栓治療是一個(gè)進(jìn)退兩難的臨床問題。一方面,老年房顫患者多合并其他并發(fā)癥,腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高,有必要進(jìn)行抗栓治療;另一方面,老年患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于年輕患者,同時(shí)因服用華法林導(dǎo)致嚴(yán)重出血的發(fā)生率也高于年輕患者。其中,70歲以上房顫患者,華法林所致顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.37%,80歲以上者高達(dá)0.76%.新近Hylek等報(bào)告一組高齡房顫患者(80歲)抗栓治療1年的隨訪結(jié)果,嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為13.1%/100人·年,高達(dá)26%的患者因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)過高而被迫停用華法林。然而同期另一組研究卻顯示老年患者服用醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜'集整華法林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。該研究中房顫患者年齡均大于75歲(平均81.5歲),采用隨機(jī)華法林或阿司匹林治療,平均隨訪2.7 年,觀察比較兩治療組卒中及嚴(yán)重出血的發(fā)生情況。結(jié)果顯示,華法林組腦卒中發(fā)生率較阿司匹林組明顯下降(1.6% vs. 3.4%, P=0.003);而華法林組與阿司匹林組腦出血發(fā)生率相當(dāng)(0.5% vs. 0.4%, P=0.83)。因此,對(duì)于老年房顫患者是否采用華法林抗栓治療,其收益/風(fēng)險(xiǎn)如何界定,現(xiàn)階段仍不明確。需要大規(guī)模、前瞻性的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證華法林在老年患者中的療效及安全性。

  對(duì)于成功消融的房顫患者,術(shù)后抗栓治療仍未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2007 HRS房顫導(dǎo)管消融專家共識(shí)指出,消融術(shù)后服用華法林至少2個(gè)月。對(duì)于CHADS2積分≥2的患者,不建議停用華法林。消融術(shù)后2個(gè)月是否仍需服用華法林,尚缺乏令人信服的證據(jù),目前正在進(jìn)行的“CABANA”試驗(yàn)也許將為我們提供一個(gè)確切的答案。

  導(dǎo)管消融治療穩(wěn)步前進(jìn)

  導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫已無爭議,而且介入治療的療效以及消融術(shù)式逐漸趨于一致。目前對(duì)于持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融治療還處于探索階段,僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展,而且消融術(shù)式差別很大。除了經(jīng)典的環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)外,聯(lián)合心房線性消融、分步消融、復(fù)雜碎裂電位(CFAE)消融及神經(jīng)節(jié)消融等新型消融模式也顯示出良好的療效。

  分步消融的消融步驟包括:肺靜脈電學(xué)隔離、左房頂部線性消融、左房下壁及冠狀靜脈竇消融、心房內(nèi)碎裂電位消融、二尖瓣環(huán)峽部消融等。分步消融策略可以更為廣泛、全面地干預(yù)引發(fā)房顫的各個(gè)心房內(nèi)病灶,療效也較突出。Haissaguerre等報(bào)告分步消融治療慢性房顫,86%的患者于消融術(shù)中房顫終止, 9個(gè)月時(shí)98%的患者維持竇性心律,同時(shí)左房的收縮功能得以恢復(fù)。但分步消融的消融過程更為復(fù)雜,同時(shí)對(duì)心房的損傷也增大,手術(shù)消融時(shí)間和放射線暴露也會(huì)增加。同時(shí)對(duì)心房廣泛地消融也會(huì)增加心臟穿孔、左房食道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還可能影響心房的機(jī)械收縮功能。

  心房CFAE消融術(shù)式最早由Nademanne應(yīng)用于臨床,高達(dá)91%的成功率,至今仍很難被其他術(shù)者所重復(fù)。心房碎裂電位可能是由于房顫的不同子波折返在不同時(shí)間重復(fù)進(jìn)入某一關(guān)鍵區(qū)域所形成,是房顫基質(zhì)、轉(zhuǎn)子以及功能阻滯區(qū)所在,如對(duì)碎裂電位區(qū)域進(jìn)行消融,可消除房顫,并使其無法維持。該術(shù)式不同于以往的任何一種以肺靜脈為核心的消融策略,是真正意義上消融“房顫基質(zhì)”,但因其消融靶點(diǎn)相當(dāng)廣泛且雜亂無序,各中心的成功率差別很大,目前該消融策略還難以推廣。Oral等報(bào)告采用消融碎裂電位治療100例慢性持續(xù)性房顫,單次消融的成功率為33%,二次消融后僅57%的患者保持竇性心律,與早年Nademanne報(bào)告的91%的成功率,相去甚遠(yuǎn)。Oral等后繼研究醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理顯示,肺靜脈局灶起源的心動(dòng)過速是CFAE消融后復(fù)發(fā)的主要原因。通過比較前后兩組CFAE消融的研究可以發(fā)現(xiàn),Nademanne消融CFAE的范圍更廣泛,而且碎裂電位的判定與Oral相比,更加碎裂(0.05~0.25mV),同時(shí)消融功率較大(60~70W),并且進(jìn)行右心房消融。然而,是否需要消融CFAE 的同時(shí)隔離肺靜脈,以減少術(shù)后復(fù)發(fā),尚不明確,有必要通過臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

  2007年房顫的研究以及治療方法又有了很大的進(jìn)步,但是仍有不少實(shí)際問題有待解決,我們期待在新的一年會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)和研究結(jié)果,以便于早日攻克房顫這一心律失常領(lǐng)域的頑石。(選自《國際循環(huán)》馬長生 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

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