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細(xì)菌性痢疾臨床治療

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細(xì)菌性痢疾臨床治療:

(一)急性菌痢的治療

1.一般療法和對(duì)癥療法 病人應(yīng)予胃腸道隔離(至癥狀消失,大便培養(yǎng)連續(xù)二次陰性為止)和臥床休息。飲食一般以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜,忌食多渣多油或有刺激性的食物?;謴?fù)期中可按具體情況逐漸恢復(fù)正常飲食。有失水現(xiàn)象者可給予口服補(bǔ)液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時(shí),則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注,注射量視失水程度而定,以保持水和電解質(zhì)平衡。有酸中毒者,酌情給予堿性液體。對(duì)痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷,忌用顯著抑制腸蠕動(dòng)的藥物,以免延長病程和排菌時(shí)間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉,在一定程度上可減少腸壁分泌。但實(shí)際上腹瀉是機(jī)體防御功能的一種表現(xiàn),且可排隊(duì)一定數(shù)量的致病菌和腸毒素,因此不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動(dòng)的藥物。特別對(duì)伴高熱、毒血癥或粘液膿血便患者,應(yīng)避免使用,以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動(dòng)力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌酰胺等。

2.病原治療 近年來痢疾桿菌的耐藥菌株,尤其是多重耐藥菌株漸見增多,糞便培養(yǎng)檢得致病菌時(shí)需作藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)合理用藥。

(1)磺胺類藥:磺胺藥對(duì)痢疾桿菌有抗菌活性,但如與甲氧芐氨嘧啶(TMP)合用,則有協(xié)同效果。如復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片劑,每天2次,每次2片,兒童酌減,療程一周。有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞減少癥者忌用。近年來耐藥菌已見增多,如療效差或無效時(shí),即應(yīng)改用其他抗菌藥物。

(2)喹諾酮類:該類藥物作用于細(xì)菌DNA促旋酶,具殺菌作用,無毒副作用,已成為成人菌痢的首選藥。由于該類藥可影響兒童骨骼發(fā)育,學(xué)齡前兒童忌用。成人用法如下:吡哌酸每日2g,分3次口服,療程5~7天;諾氟沙星每日600~800mg,分2~3次口服,療程同上;依諾沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星每日皆為600mg,分2次口服,療程3~5天。

(3)抗生素:盡量口服給藥。氯霉素、四環(huán)素族等抗痢疾桿菌活性差,耐藥菌株日趨增多,因而在廣泛應(yīng)用抗生素的某些大城市中,不宜以氯霉素或四環(huán)素族作為急性菌痢首選藥物,但在農(nóng)村地區(qū)仍可使用。痢特靈對(duì)細(xì)菌性痢疾仍有效,但嘔吐等副作用較大,部分人不能口服者,可改用慶大霉素或氨芐西林等抗生素。

慶大霉素的劑量為160~240mg/d,分2次肌注,小兒每日3~5mg/kg,分2次肌注;卡那霉素的劑量為1~1.5g/d,小兒為每日20~30mg/kg,分2次給藥;氨芐西林的劑量為2~6g/d,小兒為每日50~100mg/kg,分4次給藥。療程均為5~7天。必要時(shí),可加用TMP0.1g,每日2次,以增加療效。近年來,耐慶大霉素和氨芐西林菌株增加,有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg,兒童100mg/kg治療菌痢,取得較好療效,但多數(shù)作者認(rèn)為,該藥不宜作為“一線藥物”,以免耐藥菌株增加。

(4)中藥:黃連素0.3~0.4g,每日4次;一見喜4g,每日4次。療程均為7天。

(二)中毒性菌痢的治療

本型來勢(shì)迅猛,應(yīng)及時(shí)針對(duì)病情采取綜合性措施搶救。

1.抗菌治療 采用慶大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射,劑量、用法同急性期,中毒癥狀好轉(zhuǎn)后,按一般急性菌痢治療或改用復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服,總療程7~10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用。

2.高熱和驚厥的治療 高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫,應(yīng)用安乃近及物理降溫,無效或伴躁動(dòng)不安、反復(fù)驚厥或驚跳者,可給予亞冬眠療法,以氯丙嗪與異丙嗪各1~2mg/kg肌注,必要時(shí)靜脈滴注,病情穩(wěn)定后延長至2~6小時(shí)注射一次,一般5~7次即可撤除,盡快使體溫保持在37℃左右醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。冬眠靈具有安定中樞神經(jīng)系統(tǒng)和降溫的作用,可降低組織耗氧量,抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,可使小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張,從而改善微循環(huán)和增進(jìn)臟器的血流灌注。還可給地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥鈉。

3.循環(huán)衰竭的處理

(1)擴(kuò)充血容量:因有效循環(huán)血量減少,應(yīng)予補(bǔ)充血容量,可快速靜脈輸入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化鈉溶液,首劑10~20ml/kg,全日總液量50~100ml/kg,具體視患者病情及尿量而定。若有酸中毒,可給5%碳酸氫鈉滴入(詳見“感染性休克”章節(jié))。

(2)血管活性藥物的應(yīng)用:針對(duì)微血管痙攣應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,采用山莨菪堿,成人劑量為10~20mg/次,兒童每次0.3~0.5mg/kg,或阿托品成人1~2mg/次,兒童每次0.03~0.05mg/kg,注射間隔和次數(shù)視病情輕重和癥狀緩急而定,輕癥每隔30~60分鐘肌注或靜脈注射一次醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理;重癥每隔10~20分鐘靜脈注射一次,待面色紅潤、循環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可停藥,一般用3~6次即可奏效。如上述方法治療后周圍循環(huán)不見好轉(zhuǎn),可考慮以多巴胺與阿拉明聯(lián)合應(yīng)用。

(3)強(qiáng)心治療:有左心衰和肺水腫者,應(yīng)給予西地蘭等治療。

(4)抗凝治療:有DIC者采用肝素抗凝療法,劑量及療程同感染性休克。

(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:氫化可的松每日5~10mg/kg靜脈滴注,可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強(qiáng)心肌收縮、減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞和改善代謝,成人200~500mg/日,一般用藥3~5天。

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