近年來發(fā)布的大多數(shù)指南和專家共識針對疾病，2004年歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）發(fā)表了針對β受體阻滯劑一類藥物的專家共識，充分表明這類藥物對心血管疾病一級和二級預(yù)防的重要意義。

　　β受體阻滯劑對于心血管疾病的預(yù)防和心血管保護具有各方面的作用和廣泛的臨床適應(yīng)證。該共識全面介紹了β受體阻滯劑在抗高血壓、抗心律失常、預(yù)防猝死、急性心肌梗死的早期干預(yù)和梗死后二級預(yù)防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主動脈夾層、血管迷走暈厥、長QT綜合征、二尖瓣脫垂以及非心臟手術(shù)預(yù)防心血管事件等方面的應(yīng)用。近25年來β受體阻滯劑最重要的臨床研究進展是在慢性心力衰竭，從傳統(tǒng)的禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證。β受體阻滯劑在猝死預(yù)防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的藥物的作用。

　　一、作用機制

　　β受體阻滯劑預(yù)防心血管疾病和保護心血管的作用機制可能是多方面的。拮抗兒茶酚胺的心臟毒性為其主導(dǎo)作用。其他作用機制包括：（1）抗高血壓作用。伴有心排血量減少，抑制腎素釋放和血管緊張素II生成，阻斷突觸前α腎上腺素能受體（減少去甲腎上腺素從交感神經(jīng)末端釋放），和降低中樞血管運動活性。j（2）抗缺血作用。通過降低心率、心臟收縮力和收縮壓，降低心肌耗氧量。并且，心率減慢使舒張期延長，有利于增加心肌灌注。（3）通過阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1腎上腺素能受體減少腎素釋放和減少血管緊張素II與醛固酮的生成。（4）改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，使擴大的左心室變小和提高左心室射血分?jǐn)?shù)。其改善心功能的機制包括（i）減慢心率，延長舒張期充盈和冠狀動脈舒張期灌注時間；（ii）降低心肌耗氧量；（iii）通過抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的游離脂肪酸從脂肪組織釋放，改善心肌能量代謝；（iv）上調(diào)β腎上腺素能受體；（v）減少心肌氧化負(fù)荷。（5）抗心律失常作用。直接的心電生理作用（減慢心率，抑制異位起搏點的自發(fā)放電，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期），抑制交感興奮，減少心肌缺血，改善壓力感受器功能和預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低血鉀。其他機制包括：抑制經(jīng)激活β腎上腺素能通道介導(dǎo)的心臟凋亡；抑制血小板聚集，減低對動脈粥樣硬化斑塊的機械負(fù)荷，預(yù)防斑塊破裂；使β腎上腺素能通道恢復(fù)敏感性和心肌基因表達改變，即肌漿網(wǎng)ATP酶，mRNA和α-肌球蛋白重鏈mRNA增加和β-肌球蛋白重鏈mRNA水平下降。有些β受體阻滯劑具有抗氧化和抑制血管平滑肌細(xì)胞增生作用。

　　上述機制尚未充分闡明，并且這類中的不同藥物的作用機制可能有很大不同。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意這些差別，而不宜片面強調(diào)這一大類藥物的“類作用”（classeffect），主要應(yīng)根據(jù)隨機臨床試驗（RCT）積累的證據(jù)來評估每一種β阻斷劑的效果（drugeffect）。

　　二、分類

　　β阻滯劑可廣義分為（1）非選擇性競爭性阻斷β1和β2腎上腺素能受體和（2）選擇性β₁受體阻斷藥物。但選擇性為劑量依賴現(xiàn)象，當(dāng)使用大劑量時，這種選擇性減低，甚至消失。國內(nèi)臨床上常用的普萘洛爾為非選擇性β阻斷劑，而阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾為選擇性β1受體阻斷劑，以比索洛爾的選擇性最高。有些β阻斷劑具有內(nèi)源擬交感活性（intrinsicsympathomimeticactivity，ISA），這類藥物對心臟的保護作用較差，目前國內(nèi)無這類藥物上市。卡維地洛和拉貝洛爾同時阻斷α1腎上腺素能受體，對外周血管有擴張作用；Celiprolol通過興奮β2腎上腺素能受體，擴張外周血管；布新洛爾和nebivolol擴外周血管的機制與腎上腺素能受體的阻斷無關(guān)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　根據(jù)藥物動力學(xué)特征，β受體阻滯劑分為脂溶性（如美托洛爾、普萘洛爾等）、水溶性（如阿替洛爾等）和平衡性清除藥物（如比索洛爾）。脂溶性藥物快速完全從胃腸道吸收，在腸壁和肝內(nèi)廣泛代謝（首過效應(yīng)），因此其生物利用度低（10%-30%）。這些藥物在肝血流減少（老年人、充血性心力衰竭、肝硬化等）患者可發(fā)生蓄積。脂溶性藥物清除半衰期短（1-5小時），普萘洛爾每日用藥3次。美托洛爾的普通劑型雖常每日用藥2次，實際上在一些高血壓患者，尤其是慢性心力衰竭患者需至少每日用藥3次。脂溶性β受體阻滯劑容易通過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能是它們的中樞副作用較常見的原因。但這些藥物預(yù)防猝死的作用可能比水溶性藥物強。水溶性β阻滯劑完全從胃腸道吸收，而以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排出，其半衰期長（6-24小時），與其他肝代謝藥物無相互作用。它們很少通過血腦屏障。腎小球濾過率減低（老年人、腎功能不全）時，清除半衰期延長。平衡性清除藥物中，比索洛爾具有低的首次通過代謝，可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以對等比例從肝腎途徑清除。由于強的首過效應(yīng)，卡維地洛口服的生物利用度低。它與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝代謝排出。Esmolol為超短效藥物，經(jīng)靜脈使用，迅速被紅細(xì)胞酯酶水解，半衰期僅9分鐘。

　　三、不良事件

　　β受體阻滯劑一般耐受良好，但可能發(fā)生嚴(yán)重副作用，尤其在使用大劑量時。

　?。ㄒ唬┬难芊矫妫嚎赡芤饑?yán)重的竇性心動過緩或房室阻滯。這些副作用

　　主要見于用藥之前已有竇房結(jié)功能和房室結(jié)（而不是束支或分支）傳導(dǎo)受損的患者，而很少發(fā)生于早期靜脈用藥的急性心肌梗死或口服用藥的慢性心力衰竭的患者。左、右束支或分支阻滯以及I度房室阻滯不是β受體阻滯劑禁忌證。β阻滯劑可能誘發(fā)或加重四肢發(fā)冷或Raynaud想象，使有嚴(yán)重外周血管疾病患者的癥狀加重。但在外周血管疾病和冠心病患者阻斷β受體臨床顯著獲益。外周血管疾病患者常合并有冠心病。具有擴張外周血管作用的β阻滯劑或選擇性β1受體阻滯劑外周血管副作用較輕。β阻滯劑也科增加冠狀動脈血管運動張力。

　?。ǘ┐x方面：在胰島素依賴性I型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑掩蓋某些低血糖的警示癥狀（震顫、心動過速）；但其他低血糖的體征（如出汗）仍存在。因此，至少在胰島素依賴性糖尿病應(yīng)首選選擇性β1受體阻滯劑。在許多臨床情況，尤其是糖尿病患者患心肌梗死后，β受體阻滯劑獲益顯著大于風(fēng)險。有一項研究表明，在心力衰竭患者，卡維地洛減少新發(fā)生的糖尿病。最近的研究顯示，治療糖尿病合并的高血壓，卡維地洛對糖代謝的不良影響輕于美托洛爾。

　?。ㄈ┓畏矫妫?beta;受體阻滯劑可能引起致命性的氣道阻力增加，禁忌用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺疾患的患者。在某些慢性阻塞性肺疾患的患者，使用β受體阻滯劑可能的受益大于惡化肺功能的危險。有哮喘史仍應(yīng)視為β受體阻滯劑的禁忌癥。但如無明顯的反應(yīng)性氣道疾病，慢性阻塞性肺疾患并非β受體阻滯劑的禁忌癥。

　?。ㄋ模┲袠凶饔茫浩７?、頭痛、睡眠障礙、失眠和多夢、抑郁在使用水溶性藥物時較少見。疲乏在某些病人可能與骨骼肌血流減少有關(guān)，而在另一些病人可能是由于中樞作用。

　?。ㄎ澹┬怨δ苷系K：在某些患者，β受體阻滯劑可能引起或加重勃起功能障礙或喪失性欲。

　　在長期使用β受體阻滯劑后，突然停藥，可出現(xiàn)反跳癥狀（高血壓、心律失常、心絞痛惡化）。

　　四、禁忌證

　　哮喘、有癥狀的低血壓或心動過緩以及嚴(yán)重失代償?shù)男牧λソ?。?beta;受體阻滯劑治療利大于弊的患者，禁忌證可能是相對的。無支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾患和外周血管病不應(yīng)視為β受體阻滯劑的絕對禁忌證，并且高?；颊呖赡軓脑擃愃幬镏委熋黠@獲益。心力衰竭伴有病竇綜合征或II、III度房室阻滯的患者預(yù)先接受起搏治療，以耐受β受體阻滯劑，仍可能獲益，但這一方式尚未正式經(jīng)受臨床試驗驗證。糖尿病或下肢間歇跛行不是使用β受體的絕對禁忌證。

　　五、藥物相互作用

　　鋁鹽、Cholestyramine和Colestipol可減少β受體阻滯劑的吸收。飲酒、phenytoin、rifampicin和phenobarbital以及吸煙可引起肝生物轉(zhuǎn)化酶和降低脂溶性β受體阻滯劑血漿濃度和縮短清除半衰期。Cimetidine和hydralazine可通過減少肝血流增加普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度。對于正在服用地爾硫卓、維拉帕米或各種抗心律失常藥物的患者，使用β受體阻滯劑要小心，因為上述藥物可抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)。和其他抗高血壓藥物同時使用可有附加降壓效果。Indomethacin和其他非甾體抗炎藥物削弱β受體阻滯劑的降血壓療效。

　　六、劑量

　　根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，我們不但要選擇有充分證據(jù)的有效藥物，也要注意使用臨床試驗證實的有效劑量。例如β受體阻滯劑用于慢性心力衰竭，目的一是改善預(yù)后，二是延遲或阻滯左室重構(gòu)，因此需要以試驗與指南中明確的目標(biāo)劑量。是在每一患者個體化滴定至其可耐受的最大劑量。心肌梗死后的二級預(yù)防同樣需要充分劑量的β受體阻滯劑。我國臨床實踐中，對作用明確，價格較低廉的β受體阻滯劑用得太少，并且即使在使用，也劑量太小。認(rèn)為中國患者因種族差異不能耐受β受體阻滯劑有效劑量缺乏證據(jù)。是傳統(tǒng)的錯誤觀念和落后的疾病干預(yù)模式無法實現(xiàn)β受體阻滯劑防治心血管疾病的重大成就。